Risques de la grippe aviaire pour la sante publique

Epidémiol. et santé anim., 2006, 50, 11-18 Risques de la grippe aviaire pour la santé publique
RISQUES DE LA GRIPPE AVIAIRE POUR LA SANTE PUBLIQUE *
Patrick Goubau 1
RESUME : Du point de vue de la médecine humaine et de la santé publique, la grippe aviaire à virus
influenza A H5N1 est source de deux inquiétudes. D’une part, il y a les cas d’infections sporadiques
de l’homme à partir d’un réservoir aviaire avec une très forte létalité. D’autre part, on craint la
survenue d’une pandémie à partir de l’introduction d’un virus tel que le H5N1 dans la population
humaine, soit directement après des adaptations mineures, soit après réassortiment avec un autre
virus. Actuellement, c’est la grippe saisonnière annuelle qui constitue le problème majeur en
médecine humaine, entraînant chaque année de 800 à 1500 morts dans un pays comme la Belgique.
La grippe aviaire ne constitue pour l’homme qu’un accident sporadique, mais tragique.
Mots-clés : Influenza aviaire, grippe humaine, pandémie.
SUMMARY : This paper gives an overview of avian influenza by the influenza A H5N1 virus from the
viewpoint of human medicine. On the one hand, sporadic cases of an often deadly infection have been
observed in humans infected from a bird reservoir. On the other hand, we fear the appearance of
pandemic influenza, either by direct transmission of a bird virus after minor adaptations, or indirectly
with a reassortant virus. Presently, the major problem in human influenza is the seasonal occurrence
of flu epidemics with an associated mortality of 800 to 1500 in a country the size of Belgium. Avian flu
in humans is at present a sporadic though tragic incident.
Keywords : Avian influenza, humane influenza, pandemic.
I - INTRODUCTION
L’épizootie non contrôlée de peste aviaire par nouvelle pandémie de grippe [Monto, 2005 ; le virus influenza A/H5N1 dans les élevages d’Asie, puis d’Europe et d’Afrique, interpelle la intervenues au cours du XXième siècle par médecine humaine de plusieurs façons. D’une introduction de virus influenza A variants : en part, il y a les cas sporadiques d’infections 1918 (la grippe « espagnole »), en 1957 (la humaines à partir d’un foyer aviaire (tableau 1) grippe « asiatique ») et en 1968 (la grippe de et, d’autre part, le risque que cette pression « Hong-Kong » [de Jong et Hien, 2006]. La infectieuse importante soit à la source d’une plus mortelle fut de loin celle de 1918. Texte de la conférence présentée lors de la Journée AESA-AEEMA, 18 mai 2006 1 Laboratoire de virologie médicale, Université catholique de Louvain, Avenue Hippocrate, 54/92, 1200 Epidémiol. et santé anim., 2006, 50, 11-18 Risques de la grippe aviaire pour la santé publique
Tableau 1
Nombre cumulatif de cas humains d’influenza aviaire A/H5N1 rapportés à l’OMS (19 mai 2006)
2003 2004 2005 2006
cas décès cas décès cas décès cas décès cas décès
L’OMS ne rapporte que des cas confirmés par le laboratoire. Les cas incluent les décès. II - MODIFICATIONS GENETIQUES D’INFLUENZA
ET LA GENESE DE PANDEMIES
Deux types de modifications génétiques sont donné lieu aux pandémies de 1957 (H2N2) et importants dans le cas d’influenza A. D’une 1968 (H3N2) [Belshe, 2005]. L’analyse de la part, les mutations ponctuelles avec à chaque séquence complète des huit segments d’ARN fois modification d’un acide aminé, qui du virus de la « grippe espagnole » de 1918 a permis de reconstruire entièrement ce virus particulièrement au niveau des glycoprotéines hautement pathogène [Tumpey et al., 2005] et de surface (hémagglutinine et neuraminidase). d’avancer l’hypothèse que ce virus était issu Ces modifications sont responsables de la d’une transmission directe des oiseaux à dérive du virus d’année en année dans la l’homme avec quelques mutations nécessaires [Taubenberger et al., 2005]. Cette hypothèse est actuellement contestée et certains pensent, population imprime une contrainte évolutive sur base des mêmes résultats, que le virus est positive sur les virus mutants. D’autre part, le issu d’un réassortiment et a circulé pendant un virus étant segmenté, il y a la possibilité de certain temps chez des mammifères avant réassortiment : deux virus infectent une même cellule et les virus produits à partir de cette cellule peuvent posséder des segments de l’un théoriquement être à la source d’une modification importante du virus ou saut pandémie, soit en infectant directement antigénique, appelé « shift » en anglais. Ces l’homme après des modifications qui lui réassortiments ont permis de mélanger des permettraient une transmission plus efficace, virus humains et aviaires chez le porc (il est soit par réassortiment chez l’homme avec une sensible aux virus de diverses origines) et ont souche d’influenza humaine ou chez le porc. Epidémiol. et santé anim., 2006, 50, 11-18 Risques de la grippe aviaire pour la santé publique
III - GRIPPE HUMAINE SAISONNIERE ET VACCINATION
d’exacerbations de maladies chroniques sous- d’influenza plus ou moins importantes. Trois jacentes (diabète, insuffisance cardiaque, virus circulent actuellement dans la population insuffisance rénale, etc.). Des encéphalites ont été décrites plus rarement, surtout chez des également de façon plus sporadique circulation d’un virus réassorti A/H1N2 [Ellis et al., 2003]. Les épidémies annuelles sont suivies par des actuellement la vaccination en priorité pour systèmes de surveillance dans tous les pays plusieurs groupes de personnes : les malades européens. En Belgique, plusieurs systèmes chroniques, les personnes immunodéprimées, de surveillance existent. L’Institut scientifique ainsi que toute personne au-delà de 65 ans. de santé publique regroupe les données qui lui L’efficacité du vaccin dans ces groupes est sont transmises par des médecins vigies imparfaite. Une méta-analyse de 20 études a répartis sur tout le pays. Ils notent le nombre consultations pour infection respiratoire aiguë l’hospitalisation et de près de 70% pour le et le nombre de syndromes grippaux. Cela décès [Gross et al., 1995]. Le problème donne deux courbes qui permettent d’alerter principal est donc que la vaccination est les autorités et le public lorsque le seuil appliquée à des personnes qui ne répondent épidémique est dépassé. Par ailleurs, ces pas de façon optimale au vaccin. C’est mêmes médecins collectent des échantillons d’ailleurs la raison du plus fort taux de respiratoires chez les patients et leurs contacts complications chez ces mêmes personnes. Il symptomatiques permettant d’isoler les virus. est donc impératif de diminuer également la Ces données sont complémentées par les circulation du virus en vaccinant les personnes résultats rapportés par les laboratoires de en contact avec les personnes à risque : virologie, essentiellement universitaires. Les famille et personnel soignant. Par ailleurs, les chiffres globaux de mortalité qui connaissent recherches en cours sur les vaccins visent à une brusque augmentation lors des épidémies améliorer les adjuvants et à rechercher annuelles, sont également suivis. Finalement, d’autres antigènes moins variables du virus. l’absentéisme, comme mesure de la morbidité, Une des difficultés additionnelles des vaccins est suivi dans une grande entreprise (les contre l’influenza est en effet qu’il faut les adapter chaque année aux souches virales dominantes prévisibles. Les épidémies de grippe sont accompagnées d’une augmentation générale de la mortalité et Cette année, la recommandation du vaccin des hospitalisations, particulièrement chez les incluait les personnes en contact étroit avec personnes âgées de plus de 65 ans. La grippe les volailles. Le but était de diminuer les chances d’avoir une infection mixte virus respiratoires sous forme de pneumonie virale humain/virus aviaire et donc de diminuer la possibilité de réassortiment chez l’homme. Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus et Haemophilus IV - MEDICAMENTS ACTIFS SUR LES VIRUS INFLUENZA
constitué de l’amantadine et de la rimantadine. peuvent être utilisés de façon prophylactique Ces produits agissent sur les canaux ioniques, ou en traitement. Lors d’un traitement, une application précoce est nécessaire, au plus empêchent la fusion de la membrane cellulaire tard 48 heures après le début de symptômes. Epidémiol. et santé anim., 2006, 50, 11-18 Risques de la grippe aviaire pour la santé publique
décapsidation du virus. Ils ne sont actifs que d’activité pourrait se manifester chez des sur influenza A, pas sur influenza B. En outre, les virus développent très rapidement une infectés par H5N1 [Hayden, 2006]. Les virus résistance à cette classe de produits. Depuis H3N2 résistants à l’oseltamivir ne semblent quelques années, la majorité des isolats du pas se transmettre aisément d’une personne à virus influenza H3N2, virus principal circulant l’autre, comme l’indique la rareté des mutants dans la population humaine, sont devenus résistants dans une population ou près de 5% résistants aux adamantanes [Bright et al., utilise de l’oseltamivir (le Japon) [Hayden, 2005 ; Bright et al., 2006]. Par ailleurs, les 2006]. Dans une série de huit patients infectés virus aviaires H5N1 du génotype Z circulant par l’influenza aviaire H5N1 traités à actuellement dans les élevages de volaille du l’oseltamivir, quatre sont décédés. Deux d’entre eux avaient développé du virus résistant [de Jong et al., 2005]. Les virus Hayden, 2006]. Cette classe de médicaments résistants à l’oseltamivir y compris le H5N1 n’est donc pas utilisable chez l’homme restent cependant sensibles au zanamivir actuellement contre la grippe d’origine aviaire ou humaine [Jefferson et al., 2006]. Le second groupe est constitué des inhibiteurs A cause des limites d’efficacité des produits de la neuraminidase, l’oseltamivir (Tamiflu®) et antiviraux, il n’est pas indiqué de les utiliser de le zanamivir (Relenza®). La résistance à ces façon large dans la population lors des produits survient plus difficilement que contre épidémies saisonnières, mais de les insérer les adamantanes. L’oseltamivir, qui est le plus dans un plan concret de contrôle lors d’une largement utilisé, provoque une résistance du pandémie et lors de la prévention de la virus H3N2 dans 5 à 18% des enfants traités, transmission de la grippe aviaire vers l’homme et moins de 1% des adultes. Il ne semble pas que ceci ait un effet sur la guérison des patients immunocompétents, mais un manque V - INFECTIONS HUMAINES PAR L’INFLUENZA A/H5N1
La transmission de virus influenza A aviaires à et 2005, alors qu’actuellement c’est surtout en l’homme a été décrite ces dernières années Indonésie que des cas humains sont décrits. plus fréquemment que par le passé. A chaque fois, les infections humaines faisaient suite à La plupart des cas sont dus à un contact une épizootie chez la volaille. Un virus H5N1 a intense avec de la volaille. Récemment, des causé 18 cas d’influenza chez l’homme à cas associé à des oiseaux sauvages ont été Hong-Kong en 1997 ; en 1998, quelques cas d’infection par H9N2 ont été décrits également impliquaient un contact prolongé avec des à Hong-Kong ; en 2003, de nombreux cas de carcasses de cygnes, plumés et dépecés conjonctivite et un décès ont été décrits aux Pays-Bas suite à des infections par H7N7 La transmission interhumaine est très difficile, [Nicholson et al., 2003 ; Koopmans et al,. d’homme à homme ont été publiés [Ungchusak Depuis 2003, à la suite d’une épizootie et al., 2005]. Par ailleurs, une étude lors de importante qui a commencé dans les élevages l’épidémie de Hong-Kong en 1997 a montré du sud-est Asiatique, des cas humains ont à que la séropositivité chez le personnel médical était de 8/217 (4%) chez le personnel ayant cent dix sept cas de grippe par H5N1 ont été été en contact avec des patients atteints de déclarés chez des humains à la date du 19 mai grippe aviaire, et de 2/309 (0,2%) chez le 2006. Cent vingt trois de ces patients sont personnel de contrôle. Ceci laissait supposer décédés, ce qui représente une létalité énorme (57%). Il est à remarquer que le risque vital est autour des patients. En 2004 cependant, au plus important chez les enfants et se situe autour de 90% de décès avant l’âge de 15 ans. séropositivité n’a été observé parmi 232 Le pays le plus touché fut le Vietnam en 2004 Epidémiol. et santé anim., 2006, 50, 11-18 Risques de la grippe aviaire pour la santé publique
soignants ayant eu des contacts avec des alvéolaires et aux cellules bronchiales non ciliées présentes dans les voies respiratoires d’incubation de deux à cinq jours. Des extrêmes de 17 jours ont été décrits, mais sont incertains. La maladie se manifeste par de la détresse respiratoire par atteinte directe des rapidement le patient présente des signes voies respiratoires profondes, que le fait que le respiratoires profonds et dans 17 à 70% des virus se transmet si difficilement d’homme à d’encéphalite ont été décrits [de Jong et al., 2005]. Par contre, et contrairement à ce qu’on Les hémagglutinines possèdent une région de avait observé durant l’épizootie par influenza A H7N7 en 2003 aux Pays-Bas [Koopmans et membranes : lorsque celle-ci est composée de al., 2004], aucun cas de conjonctivite humaine multiples acides aminés basiques elle est susceptible d’être clivée dans de nombreux types cellulaires et le virus pourra toucher ainsi La maladie évolue vers une pneumonie avec de multiples organes. C’est le cas pour les dyspnée importante après une médiane de souches aviaires hautement pathogènes et ceci joue un rôle chez la volaille [Neumann et respiratoire après une médiane de six jours. La Kawaoka, 2006], mais l’effet est moins certain mort est précédée d’une défaillance d’organes chez l’homme puisque, dans l’étude de Uiprasertkul et coll. [2005], on ne trouve pas multiplier essentiellement dans les poumons et de réplication virale hors du poumon et de dans l’intestin, ce qui laisse supposer que l’intestin, et chez le virus de 1918 on ne trouve l’atteinte d’autres organes est due à des effets de cytokines [Uiprasertkul et al., 2005]. l’hémagglutinine [Tumpey et al., 2005]. Pourquoi le virus H5N1 peut-il se répliquer L’activité de la neuraminidase est plus chez l’homme et est-il si pathogène ? Les virus résistante au pH faible de l’estomac chez les aviaires reconnaissent les acides sialiques avec une liaison α2-3 au galactose (Sia-α2-3- humaines ou porcines. Ceci et la présence de récepteurs Sia-α2-3-Gal pourraient expliquer reconnaissent préférentiellement les molécules que les virus H5N1 peuvent se répliquer dans avec la liaison Sia-α2-6-Gal [Neumann et le système digestif humain, donner lieu à une Kawaoka, 2006]. Chez le porc, nous trouvons symptomatologie intestinale importante et à les deux types de récepteurs, ce qui explique sans doute la sensibilité du porc à des influenza A aussi bien aviaires que humains. Bien que dans le tractus respiratoire humain les récepteurs de type α2-6 sont majoritaires, Plusieurs autres protéines des virus influenza les deux types co-existent, mais les virus jouent un rôle dans la capacité de se répliquer aviaires infectent d’autres cellules respiratoires dans les cellules de certaines espèces plutôt que les virus humains [Mastrovitch et al., que d’autres [voir Neumann et Kawaoka, 2004]. Une étude [van Riel et al., 2006] indique que le virus H5N1 se lie prioritairement aux VI - INFLUENZA AVIAIRE A/H5N1 ET PANDEMIE
Tous les pays préparent actuellement des l’homme annoncent-ils un tel évènement ? Il plans en vue d’une pandémie. La dernière est impossible de répondre actuellement à introduction d’un virus influenza A dans la cette question et les visions optimistes et pessimistes s’affrontent. Le fait que le virus pandémie date de 1968. On s’attend donc à voir réapparaître une pandémie. Les cas évidemment une catastrophe s’il parvenait à mieux se transmettre d’homme à homme sans Epidémiol. et santé anim., 2006, 50, 11-18 Risques de la grippe aviaire pour la santé publique
remarquer qu’il est cependant possible que la immunité, contrairement au vaccin pour la mauvaise transmission et la forte virulence grippe saisonnière où une seule injection suffit. sont en fait liées et dues à la prédilection du Les résultats en terme de séroconversion des virus pour les voies respiratoires profondes. Il probants, même avec une dose relativement certaines similitudes entre les patients atteints élevée d’antigène [Sambahra et Poland, 2006 ; de l’influenza A/H5N1 et ceux qui furent Tréanor et al., 2006 ; Bresson et al., 2006]. atteints lors de la pandémie de 1918. Mais par Une dose plus élevée d’antigène diminue par ailleurs, le fait que le virus ait pu évoluer ailleurs d’autant la capacité de production du depuis plus de trois ans sans entraîner de vaccin. Une autre question est celle des pandémie semble indiquer que ce passage pourraient être fort différents de ceux qui sont ciblés chaque année lors de la grippe Devant les incertitudes et sans connaître le virus qui causera la pandémie prochaine, différentes firmes se sont engagées, Devant les incertitudes du vaccin et les retards soutenues par les autorités, sur la voie de probables de son implémentation, la plupart vaccins prototypes, devant permettre de mettre des pays occidentaux constituent des stocks sur pied les moyens de la production d’un d’antiviraux, essentiellement de l’oseltamivir. L’utilisation opérationnelle de médicaments en prophylaxie ou en traitement précoce n’est pas La vaccination avec des vaccins prototypes contre le virus H5N1 indique qu’avec une nouvelle souche virale deux injections sont VII - CONCLUSION
• Les efforts immédiats en santé publique doivent être axés sur l’épidémie d’influenza annuelle, dont nous connaissons l’effet sur la morbidité et la mortalité. • La grippe aviaire est pour l’instant un problème vétérinaire et il est urgent de contrôler les foyers • Les cas humains de grippe A/H5N1 ne surviennent que sous forte pression infectieuse et restent • Il n’y a que peu de transmission interhumaine de A/H5N1. • Personne ne sait quand et d’où viendra la prochaine pandémie. BIBLIOGRAPHIE
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Source: http://aeema.vet-alfort.fr/public/pdf/revue/50.02.pdf