Tubercu

La tuberculose reste la maladie infectieuse chronique la plus importante dans le monde, que ce soit en termes de morbidité, mortalité ou coût financier. Il s’agit d’une maladie familiale : la cellule familiale reste, dans le monde, l’endroit au sein duquel il y a le plus de transmission du germe de la tuberculose : le Mycobacterium tuberculosis (M.tuberculosis) ou Bacille de Koch (BK). La transmission se fait de personne à personne (exceptionnellement par du lait de vache malade). Cette maladie peut atteindre n’importe quel tissu de l’organisme mais la forme pulmonaire est la plus commune (>< extra-pulmonaire) et est seule contagieuse. Il a longtemps été admis que la tuberculose de l’adulte était la source de la tuberculose chez l’enfant, toutefois il semble de plus en plus évident que c’est l’infection acquise au cours de l’enfance (certes, au contact d’un adulte contagieux) qui donnant lieu à une réactivation de la maladie à l’âge adulte poursuit la chaîne de la transmission. D’où l’intérêt majeur d’agir lors de simple infection de l’enfant. De plus c’est entre 0 et 4 ans que les formes les plus graves, potentiellement létales, surviennent et nécessitent une vigilance particulière. Dix millions de nouveaux cas de tuberculose surviennent chaque année dans le monde, dont 1,3 millions de cas chez l’enfant, et parmi ceux-ci 450.000 décès. Le contrôle de la tuberculose reste un challenge pour l’avenir non seulement à cause de l’absence de régression de la maladie depuis plus de 10 ans, mais aussi parce que la prise en charge des patients tuberculeux devient de plus en plus complexe. La proportion croissante de malades socio-économiquement défavorisés ou provenant de pays à haute prévalence de tuberculose est à l’origine d’une série de problèmes d’ordre social, de communication, de non-compliance au traitement, d’accès aux soins… En pratique 4 éléments sont considérés comme les piliers de la stratégie d’élimination de la tuberculose : 1. Détection précoce et traitement adéquat des patients atteints de 2. Approche spécifique et adaptée des groupes de population à haut risque. 3. Prévention et/ou mise sous contrôle des micro-épidémies survenant autour de 4. Contrôle de la tuberculose chez les sujets qui sont soumis à un risque élevé de contamination par le bacille tuberculeux. Association des Infirmier(e)s Gradué(e)s de pédiatrie Exposition, Infection et Maladie. L’Exposition implique des contacts récents (moins de 3 mois) et significatifs (plusieurs heures par jour, dans un espace de vie clos) avec un adulte suspect ou atteint de tuberculose contagieuse (pulmonaire). L’Infection tuberculeuse décrit le stade pré-clinique de l’atteinte par Mycobacterium tuberculosis (parfois encore nommée Tuberculose latente) ; le test cutané à la tuberculine (intradermo-réaction) est positif mais la radiographie du thorax est normale (ou montre une petite lésion inactive-calcifiée-) et il n’y a aucun signe ou symptômes évidents de la maladie. La maladie tuberculeuse survient lorsque des manifestations cliniques de tuberculose pulmonaire ou extra-pulmonaire apparaissent, soit sous forme de signes cliniques et de symptômes ou sur la radiographie. L’intervalle temporel entre l’infection initiale tuberculeuse et le début de la maladie peut être de quelques semaines à plusieurs dizaines d’années ; il est d’autant plus court que le patient est jeune ; chez le petit enfant ou le nourrisson, la tuberculose (maladie) se développe généralement comme une complication immédiate de l’infection primaire, sans distinction réelle entre infection et maladie. Un enfant infecté avec n’importe quelle manifestation clinique ou radiologique suggestive de tuberculose est généralement considéré comme présentant une maladie tuberculeuse même s’il n’y a pas de symptomatologie encore présente. Sans traitement, un enfant infecté va développer une maladie tuberculeuse dans 15 à 40 % de cas dépendants principalement de l’âge, (toute condition médicale ou traitement inhibant le système immunitaire sévère va certainement aggraver le risque de développement d’une maladie tuberculeuse lorsque l’enfant est infecté) : 40 % des enfants de moins de 1 an risquent de développer des signes radiologiques de maladies endéans la première année après l’infection, ce sera environ 20 % d’enfants âgés de 1 an à 10 ans et 15 % des adolescents (entre 11 et 15 ans) ; Association des Infirmier(e)s Gradué(e)s de pédiatrie Pathogénie de la tuberculose. La quasi-totalité des contaminations tuberculeuses est due à Mycobacterium tuberculosis, (M. Bovis < lait de vache). La transmission du M. tuberculosis se fait de personne à personne, généralement par inhalation des gouttelettes de sécrétions bronchiques muco-purulentes qui sont aérosolisées dans l’air lorsque l’individu malade tousse, éternue, rit, ou même, respire profondément. Le facteur de risque le plus élevé de contagiosité est certainement la présence de BK. à l’examen direct des expectorations. Un enfant atteint de tuberculose est rarement, sinon jamais, contagieux : concentration très faible de BK dans les sécrétions bronchiques, absence de toux significative ou si celle-ci est présente, elle est peu productive. La contagiosité devra cependant être exclue dans certains situations cliniques : enfants plus grands et adolescents avec une forme de type « réactivation » de tuberculose (cavité ou infiltrat étendu) ; contagiosité des adultes accompagnant l’enfant pouvant, eux, induire une contamination de l’entourage de l’enfant (salle d’hospitalisation, crèche…) Epidémiologie. (cfr. Tableaux - Evolution du taux brut d’incidence en Belgique -Evolution du taux brut d’incidence en Belgique en fonction de l’âge). Il est impératif de se rappeler que chaque infection tuberculeuse chez un jeune enfant (< 5ans surtout) est un événement « sentinelle », très bon indicateur de transmission récente de la maladie car elle résulte toujours d’une primo-infection, représentant la transmission de M. tuberculosis au sein d’une communauté et faisant suite à un échec de contrôle de la maladie chez un adulte. Trois facteurs sont incriminés dans l’augmentation de l’incidence de la tuberculose dans nos pays industrialisés : l’émigration vers nos pays de personnes venant de pays à haute prévalence, augmentant le taux de personnes infectées, la transmission accrue de M. tuberculosis parmi certaines communautés telles que les prisons, les hôpitaux, les maisons pour sans-abri ; et enfin le déclin de services de soins en rapport avec la tuberculose et l’accès, parfois difficile, aux soins médicaux pour les indigents. Association des Infirmier(e)s Gradué(e)s de pédiatrie En Belgique, de manière générale, la tuberculose touche surtout les groupes ethniques « non belges », les chiffres pédiatriques démontrent une incidence 17 fois plus élevée parmi les enfants allochtones que les enfants belges ; la majorité des enfants est infectée dans leur entourage immédiat (dépistage actif ou recherche de source contaminatrice). Malgré un contrôle efficace de la tuberculose, le risque de transmission dans la communauté étrangère existe (mais reste difficile à estimer). Dans ce contexte il est important d’optimiser le dépistage ciblé vers cette population d’enfants à haut risque (primo-arrivants de pays à haute prévalence de tuberculose). C’est aussi dans le groupe pédiatrique (en dessous de 15 ans) que se marque une différence dans le sex-ratio : < à 1 ; plus de filles que de garçons sont atteintes par le M. tuberculosis. Certains groupes à risque sont définis : (voir liste FARES), la signification de ces groupes à risques pour l’âge pédiatrique réside dans le fait que de plus en plus de jeunes adultes font partie intégrante de ces groupes et sont en âge de paternité ou de maternité faisant courir ainsi un risque à l’enfant (contact long et rapproché). Le cas particulier de la tuberculose congénitale reste exceptionnel et est généralement dû à une infection de la maman par M. tuberculosis au cours de la grossesse (tuberculose de type primo-infection : pleurésie, méningite ou milliaire) bien plus probablement qu’une réactivation d’une infection dormante préalable à la grossesse. Dans ce cas, le placenta est directement infecté au cours de la dissémination des microbes à travers vaisseaux sanguins et lymphatiques ; le fœtus peut aussi être infecté lors d’une infection directe en cas de tuberculose génito-urinaire maternelle. Un troisième mécanisme d’infection du nouveau-né, (alors néonatale) peut survenir : par infection, après la naissance, si la maman ou quelqu’un de l’entourage présente une infection tuberculeuse pulmonaire contagieuse. Le diagnostic de tuberculose chez le nouveau-né est quasi toujours aussi l’évènement déclencheur d’une mise au point maternelle et d’une découverte secondaire, post-accouchement de la maladie maternelle. L’infection par le virus HIV peut avoir des conséquences sur l’épidémiologie de la tuberculose de l’enfant en résultant de deux mécanismes : un adulte infecté par le virus VIH et atteint de tuberculose peut transmettre le M. tuberculosis à l’enfant, et l’enfant infecté par le virus VIH peut lui-même être à risque accru de présenter la maladie tuberculeuse suite à une infection. Association des Infirmier(e)s Gradué(e)s de pédiatrie Aspects cliniques, spécifiques, de la tuberculose de l’enfant. La primo-infection : à tous âges… Dans les pays à forte prévalence tuberculeuse, elle survient le plus souvent chez l’enfant de moins de 5 ans non vacciné par le BCG. • asymptomatique et inaperçue dans la majorité des cas. • 10% : patente + signes cliniques / radiologiques o symptômes généraux discrets (fièvre peu élevée, perte de poids) o signes cutanéo-muqueux : si existent = très évocateurs : érythème noueux, kérato-conjonctivite phlycténulaire (très rare). o signes radiologiques : CARACTERISTIQUES : adénopathie médiastinale isolée opacité segmentaire et adénopathie Les tuberculoses « aiguës » : COMPLICATIONS PRECOCES de la primo-infection. Secondaires à la dissémination hématogène de bacilles ; se voient chez les jeunes enfants : < 2 ans. La tuberculose pulmonaire post-primaire: survient à partir de bacilles de la primo-infection restés quiescents et qui se multiplient à la faveur d’une diminution des moyens de défense de l’hôte ; se voient chez les plus grands enfants ou adolescents, mais peut survenir aussi chez le plus petit (malnutrition …). Se manifeste par les mêmes signes que la tuberculose pulmonaire de l’adulte. La tuberculose extra-pulmonaire: dissémination hématogène des bacilles de primo-infection; formes les plus graves chez les jeunes enfants : < 2 ans (miliaire et méningite) ; Chez les plus grands enfants ou adolescents : atteinte des ganglions périphériques, ostéo-articulaires ou séreuses (péricarde et plèvre). Association des Infirmier(e)s Gradué(e)s de pédiatrie Moyens de diagnostic, spécifiques, de la tuberculose de l’enfant. En pratique, la plupart des cas pédiatriques sont identifiés par dépistage de l’entourage d’un malade tuberculeux ou dépistage par le service d’émigration lors de l’arrivée en Belgique au départ d’un pays à forte endémicité, de familles entières ; ces cas sont pour la plupart des découvertes fortuites de tuberculose encore non symptomatiques et donc peu agressives. En dehors de ces contextes, le diagnostic de tuberculose est posé chez des enfants qui, soit, sont symptomatiques, soit, présentent des anomalies radiologiques suggestives de tuberculose : il est prévisible qu’en tous cas dans le premier groupe de ces deux derniers, l’atteinte tuberculeuse soit déjà plus étendue. Le diagnostic de tuberculose de l’enfant, que ce soit, à l’appel de certains symptômes, ou au cours d’un dépistage, fait appel : – à la reconnaissance de certains signes cliniques, mais la moitié des enfants peuvent ne pas présenter (ou très peu) de symptômes, même en la présence d’anomalies à la radiographie du thorax. à l’évaluation attentive du risque d’exposition, le diagnostic chez l’enfant reste souvent épidémiologique dépendant fortement de la notion de contact avec un adulte contagieux, au résultat de l’intradermo-réaction (qui doit être analysée selon les critères bien codifiés), à l’analyse des images radiologiques, thorax ou autre en fonction du risque de présenter une forme extra-pulmonaire, aux résultats bactériologiques de l’enfant et du contact !! la culture de sécrétions chez l’enfant n’apporte que rarement une preuve bactériologique, lésions souvent pauci-bacillaires. 1. Epidémiologie Histoire de contact … Association des Infirmier(e)s Gradué(e)s de pédiatrie 2. Manifestations cliniques. Aucun symptôme en particulier n’est typique de tuberculose. La perte d’appétit de même que l’amaigrissement ne sont aussi que suggestifs de tuberculose étant donné qu’ils peuvent se voir dans plusieurs autres maladies pédiatriques (au même titre que la fièvre et la toux…). Au moment de l’infection : parfois : fièvre peu élevée, malaise, petite toux… (virose ?) ; Dans les semaines suivantes, en même temps que la positivité de l’IDR peut se voir une adénopathie médiastinale (le plus souvent) et parfois ses conséquences (surtout chez le petit enfant) : légère toux, obstruction bronchique résultant (avec ou sans wheezing, …). Une fièvre élevée depuis peu de temps est observée dans la pleurésie tuberculeuse ; une fièvre plus légère à modérée de plus longue durée peut être un signe d’infection chronique (tuberculose aiguë, ou post-primaire) et même de maladie disséminée, 3. Interprétation du test à la tuberculine (intradermoréaction ; IDR 2U) Le statut vaccinal par BCG peut être ignoré lors de l’interprétation d’un test à la tuberculine, en effet, plus de la moitié des enfants vaccinés ne réagiront pas (positivement) au test tuberculinique après une vaccination par BCG ; parmi ceux qui initialement seraient positifs, la majorité d’entre eux deviendront « négatifs » endéans l’année de vaccination, tandis que les autres le deviendront après deux à trois ans. L’intradermo-réaction à la tuberculine doit être réalisé de façon standardisée ; l’induration qui peut en résulter, doit être mesurée (en millimètres, dans le diamètre transversal par rapport au grand axe du bras) dans un délai de trois à cinq jours. Un « cut-off » de 10 mm de diamètre est considéré comme significatif d’une infection (ou maladie) tuberculeuse. Lors de situation plus à risque, une induration de 5 mm est déjà significative (cfr. tableau – annexe) Association des Infirmier(e)s Gradué(e)s de pédiatrie 4. Bactériologie Il s’agit du « Gold Standard » pour confirmer le diagnostic de tuberculose. Examen direct des prélèvements, culture et analyse de génétique moléculaire. Toutefois, la nature pauci-bacillaire de la maladie chez l’enfant et la difficulté d’obtenir des échantillons (absence d’expectorations) pour mettre les sécrétions en culture sont des écueils au diagnostic. Le rendement de l’examen microscopique est augmenté par le nombre d’examens faits (3 échantillons minimum, sauf liquide…). En cas de tuberculose pulmonaire, le meilleur prélèvement chez l’enfant, est le tubage gastrique (sous conditions strictes de prélèvement). Toutefois, même avec 3 prélèvements corrects, le rendement positif n’est que de l’ordre de 50% (ex. direct et culture) ; rendement encore plus faible pour les prélèvements par fibroscopie. La confirmation du diagnostic de méningite tuberculeuse requiert une quantité importante de LCR, avec 5 – 10 ml de liquide l’ex. direct peut être positif dans 30% des cas et la culture dans 70 %. 5. Biologie Générale : peu utile (pour le diagnostic, précéder et / ou suivre les complications…). Moléculaire (sur les prélèvements) Sérologie « tuberculeuse » : à l’étude …. 6. Radiologie Caractéristiques : Complexe primaire typique Adénopathie médiastinale isolée Opacité segmentaire et adénopathie Association des Infirmier(e)s Gradué(e)s de pédiatrie Traitement. Est la priorité absolue de la stratégie recommandée par l’OMS : • Assurer à tout malade une chimiothérapie standardisée avec une supervision directe de la prise des médicaments durant au moins la phase initiale. • Assurer un traitement des cas infectés, donc assurer un dépistage efficace des contacts du malade (atteindre au moins 70% des cas existants). Basé sur une chimiothérapie associant plusieurs antibiotiques anti-tuberculeux ; aucun d’entre eux n’est suffisamment efficace pour détruire l’ensemble des bacilles tuberculeux, l’association est INDISPENSABLE pour obtenir une guérison définitive et aussi empêcher l’apparition de « résistance ». La durée du traitement est de minimum 6 mois mais peut atteindre 12 voire 18 mois. La prise est quotidienne en une fois. Des schémas de prise dite « intermittente » peuvent être proposés : jamais endéans les 2 premiers mois de traitement, trois fois par semaine (pas moins) et toujours sous supervision de la prise médicamenteuse (D.O.T.S. : directly observed therapy strategy). Médicaments « essentiels » - de première ligne : Les femmes enceintes ou allaitant peuvent recevoir ces médicaments ; la contraception (orale) risque de voir ses effets diminués (interaction avec la rifampicine). En cas de maladie chronique du foie : (3) : contre indiqué ; prudence avec (1) Lors d’insuffisance rénale : diminuer les doses de (4). Patients séropositifs pour le V.I.H. : éviter l’administration simultanée d’anti-tuberculeux et d’antirétroviraux de type « inhibiteurs de protéase ». Assurer la compliance du malade au traitement : Isolement le temps de la contagiosité ; prise journalière et prise de tous les médicaments concomitamment ; éducation sanitaire du malade et de la famille. Surveiller l’efficacité du traitement (contrôles bactériologiques). Association des Infirmier(e)s Gradué(e)s de pédiatrie Identifier et prendre en charge les effets indésirables des médicaments : (cfr. tableau) Prévenir de leur survenue éventuelle (ou systématique : coloration des urines / rifampicine) ; Identification des effets mineurs qui ne justifient pas l’arrêt du traitement mais doivent être pris en charge pour éviter cela ; Les effets majeurs, rares, mais risque vital possible, demande l’arrêt du médicament et la poursuite du traitement par une autre association d’antibiotiques. Association des Infirmier(e)s Gradué(e)s de pédiatrie Annexes (1) : Interprétation du résultat de l ‘IDR 2U Réaction dite H.I.V., … « infection virale intercurrente : rougeole, varicelle ou grippe » (toxicomanie, alcoolique, H .I.V., prisonnier…) immigrant ou réfugié d’un pays à haute prévalence (Asie – sauf Japon, et Israël, Afrique, Amérique Centrale et du Sud, Océanie – sauf Nouvelle Zélande et Australie, Europe : tous les pays exceptés la Communauté Européenne, Suisse, Norvège, et Islande) en prison contrôle dans les 6 à 8 semaines suivantes Association des Infirmier(e)s Gradué(e)s de pédiatrie (2) : Schémas de traitement Atteinte Tuberculeuse Virage récent : acquisition d’allergie - Contact actuel ou récent avec mois INH seul (sauf si BK + dans le d’allergie antérieure, sans notion de (Alternative : D.O.T. : 9 mois – 2x/sem.) multirésistance cinq antibiotiques sont • nodule primaire étendu (ou ulcéré) dose à 15 mg/kg/j. lorsque l’évolution En cas d’adénite, exclure la possibilité Association des Infirmier(e)s Gradué(e)s de pédiatrie (3 ) : Effets indésirables des médicaments Effets Indésirables Arrêt puis réintroduction prudente (avec désensibilisation) Association des Infirmier(e)s Gradué(e)s de pédiatrie Association des Infirmier(e)s Gradué(e)s de pédiatrie

Source: http://aigp.org/TUBERCU.pdf