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ASMA UNIVERISIDAD ABIERTA INTERAMERICANA FACULTAD DE MEDICINA MEDICINA [ASMA]
El asma es una enfermedad caracterizada por el estrechamiento de las vías respiratorias, por lo general 1de manera reversible, en respuesta a ciertos estímulos. Su incidencia es alta. La OMS calcula en 150 millones las personas afectadas por el asma en el mundo, y su frecuencia va en aumento. La afección también parece volverse más grave, cada vez más afectados requieren hospitalización y el índice de mortalidad ha aumentado considerablemente. La afección suele comenzar en la infancia, aunque algunos adultos, incluso personas de edad avanzada, desarrollan asma. El asma en los niños puede afectar a su normal crecimiento y desarrollo. El motivo para el incremento de la prevalencia de asma entre niños es desconocido, pero puede relacionarse con alguna de las siguientes teorías. Una teoría afirma que el uso extendido de vacunas y antibióticos en los niños ha cambiado la actividad de un subgrupo especial de glóbulos blancos (llamados linfocitos) en el organismo, que pasan de combatir las infecciones en el cuerpo a liberar sustancias químicas que pasan inadvertidas y promueven el desarrollo de alergias. Otra teoría establece la causa en el cambio de costumbres respecto al tiempo que los niños de hoy pasan en ambientes cerrados (incrementando el riesgo de exponerse a sustancias potencialmente alérgenas) a diferencia de tiempos pasados, cuando solían permanecer al aire libre la mayor parte del día. Hay pocos datos que apoyen una u otra teoría. La característica más importante del asma es la obstrucción de las vías respiratorias. Las vías aéreas de los pulmones (los bronquios) son esencialmente tubos con paredes musculares. Las células que revisten los bronquios poseen unas estructuras microscópicas, denominadas receptores. Hay tres tipos principales de receptores: beta-adrenérgicos, colinérgicos y peptidérgicos. Estos receptores perciben la presencia de sustancias específicas y estimulan los músculos a contraerse y relajarse, alterando así el flujo de aire. Los receptores beta- adrenérgicos responden a compuestos químicos como la adrenalina, relajando los músculos y ensanchando (dilatando) de este modo las vías respiratorias, lo que aumenta el flujo de aire. Los receptores colinérgicos responden a un producto químico denominado MEDICINA [ASMA]
acetilcolina, haciendo que los músculos se contraigan y que disminuya el flujo de aire. Los receptores peptidérgicos responden a las neuroquininas, contrayendo los músculos de las La obstrucción es causada a menudo por una sensibilidad anormal de los receptores colinérgicos y peptidérgicos, que desencadena una contracción en los músculos de las vías respiratorias cuando no deben hacerlo. Se cree que ciertas células de las vías respiratorias, particularmente los mastocitos (o células cebadas), inician el estrechamiento. Los mastocitos localizados en los bronquios liberan algunas sustancias que causan la contracción de la musculatura lisa, tales como la histamina y los leucotrienos, estimulan un aumento en la secreción de moco y propician la migración de ciertos glóbulos blancos. Los eosinófilos, otro tipo de células que se encuentran en las vías respiratorias de las personas que padecen asma, liberan sustancias adicionales, que contribuyen al estrechamiento de la vía respiratoria. Durante un ataque de asma, los músculos lisos de los bronquios se contraen y los tejidos que revisten las vías respiratorias se inflaman y secretan moco. La capa que recubre las vías respiratorias puede dañarse y comenzar a excretar células. Estos hechos estrechan aún más el diámetro de los bronquios; este estrechamiento le exige a la persona un mayor esfuerzo para que el aire entre y salga de sus pulmones. En el caso del asma, la obstrucción es reversible, lo que significa que con un tratamiento apropiado o por sí misma, la contracción muscular se detiene, la obstrucción de las vías aéreas cesa, y el flujo de aire de dentro y fuera de los pulmones vuelve a la normalidad. Los bronquios de las personas que padecen asma se estrechan como respuesta a ciertos estímulos que no afectan a las vías aéreas de los pulmones normales. El estrechamiento puede ser desencadenado por muchos alérgenos inhalados, como el polen, las partículas de los ácaros presentes en el polvo doméstico, las secreciones de la cucaracha, las partículas procedentes de las plumas y la caspa de animales. Estos alérgenos se combinan en la superficie de los mastocitos con la inmunoglobulina E (un tipo de anticuerpo) desencadenando la liberación de las sustancias químicas que causan asma. (Este tipo de asma se denomina asma alérgica.) Aunque las alergias por alimentos rara vez cursan con asma, ciertos alimentos (como mariscos y cacahuetes) pueden inducir ataques graves en personas especialmente sensibles a ellos. El humo de los cigarrillos, el aire frío y las enfermedades víricas también pueden provocar crisis de asma. Adicionalmente, una persona que sufre de asma puede desarrollar broncoconstricción cuando hace ejercicio. El estrés y la ansiedad pueden provocar en los mastocitos la liberación de histamina y leucotrienos, que estimulan el nervio vago (que se conecta con la musculatura de las vías respiratorias), causando contracción y estrechamiento de los bronquios. MEDICINA [ASMA]
Las crisis de asma varían en frecuencia e intensidad. Algunas personas que padecen asma están libres de síntomas la mayor parte del tiempo, con episodios de ahogo ligeros, breves y ocasionales. Otras en cambio, tosen y tienen sibilancias casi continuamente y además sufren ataques graves después de infecciones víricas, ejercicio físico o exposición a agentes alérgenos o irritantes como el humo de los cigarrillos. El llanto o la risa fuerte pueden desencadenar los síntomas en algunas personas. Algunas personas que padecen asma producen una flema clara y, a veces, pegajosa. Las crisis de asma se producen con más frecuencia en las primeras horas de la mañana cuando el efecto de los medicamentos ingeridos el día anterior va disminuyendo y el organismo es menos capaz de prevenir la broncoconstricción. Un ataque de asma puede comenzar de repente con respiración sibilante, tos y ahogo. Las sibilancias son particularmente perceptibles cuando la persona espira. Otras veces, un acceso de asma puede comenzar lentamente, con síntomas que se agravan de forma gradual. En ambos casos, los individuos con asma experimentan lo primero de todo ahogo, tos o una opresión en el pecho. El ataque puede desaparecer en pocos minutos o puede durar horas o incluso días. La picazón en el pecho o en el cuello puede ser un síntoma inicial, especialmente en niños. Una tos seca por la noche o durante el ejercicio, puede ser el único síntoma. El ahogo puede volverse grave durante un ataque de asma y, por consiguiente, crear ansiedad. Instintivamente, la persona se sienta y se inclina hacia delante, usando el cuello y los músculos del tórax para ayudarse a respirar, pero a pesar de todo sigue necesitando aire. El sudor es una reacción frecuente al esfuerzo y a la ansiedad. El pulso, por lo general, se acelera y la persona puede sentir un golpeteo en el pecho. Durante un ataque grave de asma, la persona sólo puede pronunciar unas palabras entre sus esfuerzos para respirar. Sin embargo, la respiración sibilante puede disminuir ya que es escaso el aire que entra y sale de los pulmones. La confusión, el sopor y la piel de color azulado (cianosis) son señales de la disminución grave de oxígeno en la sangre, lo que requiere un tratamiento de urgencia. Por lo general, la persona se restablece completamente, incluso de un ataque grave de asma. Rara vez, algunas personas desarrollan una crisis asmática con suficiente rapidez para perder conciencia antes de poder buscar ayuda. Estas personas, deben llevar una pulsera médica de alerta y quizá contar con un teléfono móvil para llamar a un servicio de urgencias. En raras ocasiones, pueden romperse algunos alvéolos, dejando que el aire se acumule en la cavidad pleural (espacio que se encuentra entre las dos capas de la membrana que recubre los pulmones y la pared torácica). Esta complicación (neumotórax) empeora mucho el ahogo; a menudo es necesario insertar un tubo torácico hasta el espacio pleural afectado para drenar el aire y re expandir el pulmón colapsado. El médico sospecha la presencia de asma basándose principalmente en los síntomas característicos que describe el paciente. El diagnóstico puede confirmarse con una prueba de espirometría. Durante un ataque de asma, la prueba revela disminución del flujo de aire, MEDICINA [ASMA]
pero pasadas unas horas o días, el estrechamiento disminuye. Más frecuentemente, el médico realiza espirometría o pruebas de función pulmonar antes y después de administrarle un agonista beta-adrenérgico inhalado. Si los resultados son significativamente mejores después de recibir la persona el agonista beta-adrenérgico, se confirma la presencia de asma. Si las vías respiratorias no están estrechadas en el momento de la primera prueba, el diagnóstico puede confirmarse mediante una segunda prueba en la cual la persona inhala un producto químico bronco constrictor (metacolina o histamina) a dosis demasiado bajas para afectar a una persona normal, pero que causa estrechamiento en las vías respiratorias de una persona que padece asma. El espirómetro se utiliza también para valorar la gravedad de la obstrucción de las vías respiratorias y para supervisar el tratamiento. El flujo espiratorio máximo (la máxima velocidad con la que el aire puede ser espirado) se puede medir utilizando un dispositivo de medición manual de flujo máximo. Con frecuencia, esta prueba se usa en casa para supervisar el asma. Por lo general, las velocidades de flujo más bajas se presentan entre las 4 y las 6 de la mañana, y las más altas a las 4 de la tarde; sin embargo, más del 30% de diferencia entre las velocidades alcanzadas en esos momentos del día se considera como evidencia de asma moderada a grave. A menudo, es difícil determinar cuál es el elemento que desencadena el asma en una persona en particular. Las pruebas para buscar alergias son apropiadas cuando se sospecha que alguna sustancia susceptible de ser evitada es la causante de las crisis. Las pruebas cutáneas pueden ayudar a identificar los alérgenos que desencadenan los síntomas de asma. Sin embargo, una respuesta alérgica a una prueba cutánea no significa necesariamente que el alérgeno que se está probando sea el causante del asma. El propio individuo debe darse cuenta de si los ataques se producen tras la exposición a este alérgeno. Cuando el médico sospecha de un alérgeno en particular, para determinar el grado de sensibilización, se puede hacer un análisis de sangre que mide la concentración de anticuerpos producidos contra la sustancia que provoca reacciones alérgicas. En la prueba del asma inducida mediante ejercicio, el médico utiliza un espirómetro antes y después del ejercicio practicado en una cinta de andar o en una bicicleta estática, para medir el volumen espiratorio máximo en un segundo. Cuando el volumen espiratorio máximo en un segundo disminuye más del 15%, es posible que el asma sea inducida por el ejercicio. La radiografía de tórax no es útil en el diagnóstico del asma. El médico utiliza las radiografías de tórax cuando está considerando otros diagnósticos. Sin embargo, la radiografía de tórax se ordena frecuentemente cuando el paciente asmático necesita ser hospitalizado o está siendo tratado en la sala de urgencias por asma grave. Hay una serie de medicamentos que pueden utilizarse para prevenir y tratar las crisis asmáticas. La mayoría de los fármacos administrados para prevenir el asma son también utilizados para tratar un ataque de asma, pero a dosis más elevadas o con diferente formulación. Algunas personas necesitan usar más de un medicamento para evitar y tratar MEDICINA [ASMA]
sus síntomas. La terapia se basa en dos clases de fármacos antiasmáticos. La primera clase comprende los antiinflamatorios, que suprimen la inflamación que desencadena la contracción de las vías respiratorias. En la segunda clase se encuentran los broncodilatadores, que ayudan a relajar y dilatar las vías respiratorias. Dentro de cada una de estas dos clases hay muchos fármacos disponibles. Entre los antiinflamatorios se encuentran los corticosteroides (que pueden ser inhalados, ingeridos por vía oral o administrada por vía intravenosa), los antagonistas de los leucotrienos y el cromoglicato. Los broncodilatadores incluyen agonistas beta-adrenérgicos y teofilina. La educación acerca de cómo ayudar a evitar y tratar las crisis asmáticas es beneficiosa para las personas que tienen asma y por extensión para sus familiares. El uso adecuado de los inhaladores es esencial para la efectividad del tratamiento. Las personas deben conocer qué cosas estimulan un ataque y lo que ayuda a evitarlo, cómo utilizar adecuadamente los fármacos y cuándo buscar asistencia médica. Muchas personas utilizan un medidor de flujo manual para evaluar su respiración y determinar cuándo es necesario pedir ayuda antes de que empeoren los síntomas. Una persona que experimenta frecuentemente crisis de asma graves, debe saber cómo encontrar ayuda rápidamente. Muchas personas tienen un plan de tratamiento escrito, ideado en colaboración con su médico. Este plan les permite tomar el control de su propio tratamiento y ha demostrado que logra disminuir el número de veces que las personas necesitan recurrir a las urgencias hospitalarias por crisis de asma. Prevención de los ataques El asma es una enfermedad crónica que no puede prevenirse o curarse; sin embargo, los ataques individuales pueden prevenirse con frecuencia. Las crisis de asma pueden prevenirse cuando se identifican y se evitan los factores desencadenantes. Las personas asmáticas deben evitar el humo de los cigarrillos. Con frecuencia, los ataques provocados por el ejercicio se pueden evitar tomando con antelación un medicamento. Cuando el polvo y los alérgenos son el problema, tanto los filtros como los acondicionadores de aire u otros tipos de barreras (como protectores de colchón) reducen la cantidad de partículas procedentes de los ácaros del polvo, lo que puede ser de mucha ayuda. En las personas en quienes el asma es estimulada por alergias, la desensibilización cutánea puede ayudar a prevenir las crisis. Algunas personas que tienen asma pueden desarrollar sensibilidad a la aspirina u otros fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE); si ése es el caso, tales fármacos deben evitarse. Los fármacos que bloquean los efectos beneficiosos de los agonistas beta-adrenérgicos (denominados betabloqueantes), por lo general, empeoran el asma. Para prevenir los ataques, la mayoría de las personas con asma toman algunos fármacos, tales como: corticosteroides inhalados u orales, modificadores de los leucotrienos, agonistas beta-adrenérgicos de acción prolongada, teofilina, antihistamínicos o cromonas. Las acciones de prevención son individuales, de acuerdo a la frecuencia y estímulos que desencadenen los ataques. Se está desarrollando un nuevo tratamiento para el asma, basado en el uso de un anticuerpo especial (administrados por vía intravenosa o inyectado justo MEDICINA [ASMA]
debajo de la piel), cuya acción consiste en unirse a la inmunoglobulina E, bloqueando su adhesión a los mastocitos. Al evitar que la inmunoglobulina E logre adherirse a los mastocitos, éstos no podrán liberar las sustancias que causan asma alérgica. Manejando las crisis Un ataque de asma puede producir temor, tanto a la persona que lo experimenta como a los que están a su alrededor. Incluso cuando éste es relativamente leve, los síntomas provocan ansiedad y alarma. Un ataque grave de asma es una emergencia con riesgo letal que exige atención médica inmediata. Si no se trata adecuada y rápidamente, un ataque grave de asma puede evolucionar hacia la muerte. Las personas que tienen asma son, generalmente, capaces de tratar sus ataques sin asistencia de un profesional de la salud. Lo primero que hacen, es inhalar una dosis de un agonista beta-adrenérgico de rápida acción, buscar aire fresco (lejos del humo de cigarrillo u otros irritantes) y reposar sentados. Algunas personas pueden inhalar un corticosteroide además del agonista beta-adrenérgico. Un ataque suele ceder en 5 o 10 minutos. Cuando un ataque no ceda en 15 minutos o tienda a empeorar, es probable que se requiera de tratamiento adicional supervisado por un médico. Dado que los individuos con asma grave tienen con frecuencia niveles bajos de oxígeno en la sangre, deben ser vigilados mediante un monitor o examinando una muestra de sangre arterial. Durante el ataque es posible que necesiten oxígeno adicional. Sin embargo, en los ataques graves, el médico necesita controlar además los niveles de dióxido carbónico para lo cual requiere una muestra de sangre arterial. También puede medir la función pulmonar, habitualmente con un espirómetro o con un medidor de flujo máximo. En general, la radiografía de tórax sólo se necesita en las crisis graves de asma. Los pacientes que pasan por crisis graves de asma pueden necesitar ser intubados y conectados a un respirador mecánico. Las personas con asma grave suelen ser hospitalizadas cuando la función pulmonar no mejora después de habérseles administrado agonistas de los receptores beta-adrenérgicos y aminofilina, o cuando tienen concentraciones de oxígeno muy bajas o concentraciones de dióxido de carbono muy elevadas en la sangre. En caso de deshidratación, el afectado puede recibir líquidos por vía intravenosa. Los antibióticos también pueden ser necesarios cuando existe sospecha de infección; sin embargo, la mayoría de estas infecciones son originadas por virus para los que (con unas pocas excepciones) no existe ningún tratamiento fármaco para prevenir o tratar las crisis de asma La farmacoterapia permite que la mayoría de los asmáticos lleven una vida relativamente normal. La mayoría de los fármacos utilizados para tratar un ataque de asma pueden ser usados (a menudo en dosis inferiores) para prevenir los ataques. Los agonistas beta-adrenérgicos de acción rápida son, por lo general, los mejores fármacos para aliviar las crisis asmáticas. Pueden evitar ciertas crisis asmáticas, como las inducidas por el ejercicio. Estos fármacos son también llamados broncodilatadores porque estimulan los receptores beta-adrenérgicos para que ensanchen (dilaten) las vías respiratorias. Algunos, como la adrenalina, causan reacciones adversas como taquicardia, intranquilidad, dolor de cabeza y temblores musculares. Los MEDICINA [ASMA]
broncodilatadores (como el albuterol) que actúan selectivamente sobre los receptores beta2-adrenérgicos, que se encuentran sobre todo en las células pulmonares, tienen pocos efectos en los demás órganos. La mayor parte de los broncodilatadores receptores beta-agonistas, especialmente los inhalados, actúan en a los pocos minutos, pero los efectos duran sólo 2 a 6 horas. Se encuentran disponibles nuevos broncodilatadores de acción prolongada, pero como no comienzan a actuar tan rápidamente, se usan en la prevención más que en los ataques agudos de asma Cuando los agonistas beta-adrenérgicos de acción prolongada se utilizan junto con corticosteroides inhalados, se obtienen mejores resultados. Se encuentran inhaladores con una combinación de salmeterol (un agonista beta-adrenérgico de acción prolongada) con un corticosteroide. Con mayor frecuencia los agonistas beta-adrenérgicos se administran por medio de inhaladores de dosis controlada (cartuchos de mano que contienen gas a presión). La presión hace que el fármaco se pulverice con la dosis exacta del medicamento. La inhalación deposita el fármaco directamente en las vías respiratorias, de modo que actúa rápidamente, pero no puede alcanzar las vías gravemente obstruidas. Las personas que tienen dificultad con el inhalador de dosis controlada, pueden usar aparatos espaciadores o de retención. Con cualquier tipo de inhalador, una técnica apropiada es fundamental; ya que, si el dispositivo no se usa adecuadamente, el fármaco no llega a las vías respiratorias. También se consigue un fármaco en presentación de polvo seco. Para algunas personas la formulación en polvo resulta más práctica, porque requiere menor coordinación con la respiración. Los agonistas beta-adrenérgicos pueden también ser administrados directamente a los pulmones utilizando un nebulizador. El nebulizador crea una neblina que transporta el principio activo del fármaco y su uso no tiene que ser coordinado con la respiración. Hoy día, los nebulizadores son más portátiles que en el pasado; Algunos pueden incluso enchufarse al encendedor de cigarrillos del automóvil. Los agonistas beta-adrenérgicos pueden también ser inyectados o administrados en forma líquida o sólida, como comprimidos. Sin embargo, los fármacos orales tienden a actuar más lentamente que los inhalados o los inyectados y son más propensos a causar reacciones adversas. Las reacciones adversas incluyen arritmias cardíacas, lo que puede sugerir un uso excesivo. Para tratar las crisis agudas pueden combinarse otros broncodilatadores con agonistas beta-adrenérgicos, incluidos el ipratropio nebulizado y las infusiones intravenosas de aminofilina (un tipo de teofilina). Se consiguen inhaladores de dosis controlada con una combinación de ipratropio con albuterol. Cuando un paciente asmático siente la necesidad de aumentar la dosis recomendada del agonista beta-adrenérgico, debe buscar atención médica inmediatamente. Ya que el abuso de estos fármacos puede ser muy peligroso. La necesidad del uso constante indica un broncoespasmo grave que puede ocasionar insuficiencia respiratoria y muerte. La teofilina es otro fármaco que produce broncodilatación. Por lo general, es administrada por vía oral, pero en el hospital puede ser suministrada por vía intravenosa. La teofilina oral se encuentra en varias presentaciones, desde comprimidos y jarabes de acción inmediata, hasta cápsulas y comprimidos de liberación sostenida y acción prolongada. La teofilina se utiliza en la prevención y el MEDICINA [ASMA]
tratamiento del asma. El nivel de teofilina en la sangre se puede medir en el laboratorio y debe ser rigurosamente controlado por un médico, dado que una cantidad muy reducida del fármaco en la sangre proporciona escasos resultados, mientras que una cantidad excesiva puede causar convulsiones o una frecuencia cardíaca anormal y potencialmente mortal. Cuando la teofilina se administra por primera vez a una persona con asma, ésta puede sentir una ligera ansiedad o dolor de cabeza. Estas reacciones adversas suelen desaparecer cuando el organismo se adapta al fármaco. Con dosis más altas puede aparecer taquicardia, náuseas o palpitaciones. La persona también puede experimentar insomnio, agitación, vómito y convulsiones. Los fármacos anticolinérgicos, como la atropina y el bromuro de ipratropio, impiden que la acetilcolina cause la contracción del músculo liso y la producción de mucosidad excesiva en los bronquios. Estos fármacos son, por lo general, inhalados, pero pueden suministrarse por vía intravenosa en el hospital. Ayudan a ensanchar aún más las vías respiratorias en los pacientes que ya han recibido agonistas de los receptores beta-adrenérgicos. Sin embargo, el médico utiliza fármacos anticolinérgicos en combinación con agonistas beta-adrenérgicos, principalmente en la sala de urgencias. Los anticolinérgicos resultan ser marginalmente eficaces cuando se emplean solos. Los modificadores de los leucotrienos, como montelukast, zafirlukast y zileuton, son los medicamentos de más reciente aparición para el control del asma. Son fármacos antiinflamatorios, que previenen la acción o la síntesis de leucotrienos, sustancias fabricadas por el organismo que causan broncoconstricción. Estos fármacos, que se administran por vía oral, son utilizados sobre todo para prevenir las crisis de asma, aunque debido al aumento de leucotrienos en los casos de asma aguda, pueden ser potencialmente útiles durante una crisis asmática. Cromoglicato y nedocromil: estos fármacos, cuando son inhalados, inhiben la liberación de sustancias inflamatorias a partir de los mastocitos y hacen que las vías respiratorias sean menos propensas a constreñirse. De este modo, tienen también, propiedades antiinflamatorias. Son útiles para prevenir los ataques pero no para tratarlos. Estos fármacos son especialmente útiles en los niños y en los pacientes que padecen asma inducida por el ejercicio. Son muy seguros, y deben tomarse regularmente incluso cuando la persona está libre de síntomas. Los corticosteroides evitan la respuesta inflamatoria por parte del organismo y son excepcionalmente eficaces para reducir los síntomas del asma. Ellos son los fármacos antiinflamatorios más potentes y por décadas han sido parte importante de los tratamientos para el asma. Son administrados mediante inhalación con el objeto de prevenir los ataques y mejorar la función respiratoria. Se administran en dosis altas y por vía oral a las personas que están experimentando ataques graves. La administración de corticosteroides por vía oral, generalmente se continúa durante varios días después de un ataque intenso. Los corticosteroides pueden administrarse por varias vías. A menudo, las presentaciones para inhalar son mejores ya que el principio activo llega directamente a las vías respiratorias, con lo que se minimiza la cantidad que se dispersa en todo el cuerpo. Vienen en diferentes concentraciones y habitualmente se usan dos veces al día. La persona debe enjuagarse la boca después de utilizarlos para disminuir la probabilidad de una MEDICINA [ASMA]
infección bucal. Los corticosteroides por vía oral o inyectada se pueden administrar en altas dosis para aliviar un ataque grave de asma, para después continuarse durante 1 o 2 semanas. Los corticosteroides por vía oral se prescriben para un tratamiento de larga duración sólo cuando ningún otro tratamiento logra controlar los síntomas. Cuando se toman corticosteroides durante períodos prolongados, se reducen gradualmente las probabilidades de que se dé una crisis de asma ya que éstos hacen que las vías respiratorias sean menos sensibles a determinados estímulos. El uso prolongado de corticosteroides, especialmente a grandes dosis ingeridas por vía oral, puede producir efectos colaterales. MEDICINA [ASMA]
ASMA DEFINICION………………………………………….PAG 1 CAUSAS………………………………………………………PAG 2 SINTOMAS Y COMPLICACIONES…………………………PAG 2 DIAGNOSTICO……………………………………………….PAG 3 PREVENCION Y TRATAMIENTO………………………….PAG 4

Source: http://www.alevazquez.com.ar/paginas/monog/cast/Asma.pdf