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NEWSLETTER quadrimestrale - Anno VII - Numero 22 - Gennaio/Aprile 2002 P.I. Sped. in A.P. -45% - art 2 comma 20/B legge 662/96 - D.C.I. Sicilia Prov. PA NEWSLETTER a cura del C. D. G. A.
CENTRO PER LO STUDIO
DELLE DISLIPIDEMIE
GENETICHE
E DELL’ATEROSCLEROSI
Informazione & Salute
CATTEDRA DI MEDICINA INTERNA
DIRETTORE PROF. A. NOTARBARTOLO
& L I P I D I
UNIVERSITÀ DI PALERMO
Gli strumenti di terapia in
DIRETTORE SCIENTIFICO
mano al medico: commento alla motivi. E’ stata cancellata la attraverso le carte di rischio
VICEDIRETTORE
nuova versione della nota 13
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La recente revisione delle (che rimangono sempre quel- perentori di colesterolemia e che tengono in considera- COMITATO DI REDAZIONE
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popolazione (età). La pressione arteriosa inoltre va Tra i pazienti con cardiopatia ischemica si ha invece ti; molto si può ancora fare per portare quelle ulte- considerata come valore assoluto e non come presen- una grande semplificazione. Non sono inclusi più riori modifiche che rendano la possibilità di tratta- za o assenza di ipertensione: il soggetto iperteso ben soltanto i pazienti infartuati ma anche coloro i quali mento a carico del SSN al passo con i tempi. trattato va quindi considerato alla stregua di un nor- hanno altre manifestazioni di coronaropatia e questo moteso anche in presenza di un danno d’organo. Per è un vantaggio non indifferente rispetto alla formula- correggere almeno in parte tali anomalie esiste un zione precedente della nota 13. In questa categoria di Comunicato stampa della CUF
algoritmo basato sulla stessa popolazione di Framin- pazienti l’ipercolesterolemia viene definita quando emanato in data 8 marzo 2001
gham che tiene in considerazione anche i livelli di sono presenti livelli di LDL-colesterolo > 100 mg/dl HDL-colesterolo e la presenza di ipertrofia ventrico- se ad elevato rischio di infarto oppure > 130 mg/dl in a chiarimento della nota 13 Min. del-
lare sinistra: purtroppo tale algoritmo non essendo tutti gli altri casi. Nei pazienti infartuati per calcola- la Sanità Direzione generale per la
ancora internazionalmente validato non è utilizzabi- re il rischio bisognerebbe utilizzare le carte prodotte valutazione dei
le per la definizione del rischio, ma probabilmente dal GISSI-prevenzione. Tali carte però presupporrebbe- rappresenta uno strumento in più in mano del medi- ro, oltre la conoscenza di tutti i fattori di rischio pre-esi- medicinali e la farmacovigilanza
co per una migliore definizione dei rischio individua- stenti anche alcune valutazioni strumentali per la valu- Commissione unica del farmaco
le del paziente. Tali carte inoltre senza dubbio sovra- tazione delle frazione di eiezione, dell’ischemia residua stimano il rischio rispetto alla nostra popolazione.
e della presenza di aritmie ventricolari difficilmente La Nota 13 è stata il frutto di un confronto ripetuto Purtroppo le carte esistenti su casistiche italiane non praticabili in ambito di medicina generale. Il proble- sono ancora del tutto affidabili e si aspetta una loro ma è però più semantico che pratico. La maggior par- con rappresentanti degli Ordini dei Medici, Farmin- pubblicazione per renderle eventualmente disponibili al te dei pazienti infartuati ha sicuramente livelli di dustria, Associazioni dei Farmacisti privati e ospeda- calcolo del rischio. La CUF ha dato ampia assicurazio- LDL-colesterolo > 130 mg/dl, mentre fra coloro che lieri, Regioni. Sul testo vi è stato un approfondito ne che tali carte saranno prese in considerazione presentano livelli di LDL-colesterolo tra 100 mg/dl e dibattito e la sua versione finale ha ricevuto un assen- quando prodotte e pubblicate (vedi tabella). Esiste poi 130 mg/dl la prevalenza di coloro che hanno fattori di ancora il grande problema del paziente diabetico. E’ rischio multipli che ne rendono elevato il rischio è so di fondo da parte dei soggetti interessati.
sicuramente vero che tale modo di affrontare il pro- La CUF ribadisce che tutte le Statine sono ammesse blema dell’ipercolesterolemia ha reso possibile il In tutti i pazienti con una ipercolesterolemia non alla rimborsabilità nel trattamento dell’ipercolestero- trattamento di una grande numero di pazienti affetti corretta dalla sola dieta, la nota 13 apre il trattamen- lemia, non considerata come tale, ma nel contesto di da diabete mellito, però è oggi universalmente defi- to a tutte le statine in maniera indifferente, con effet- nito che il diabetico andrebbe considerato alla stre- to di classe. Inizialmente un’indicazione posta in un profilo di rischio cardiovascolare globale. La carte gua di un infartuato per quanto riguarda il rischio parentesi ha creato alcune incertezze, ma poi anche di rischio costituiscono uno strumento semplice, sia cardiovascolare e che per ridurre gli eventi cardiova- sulla base di un chiarimento scritto della CUF che si pure approssimativo, di lavoro. Il medico sceglierà il scolari in questi soggetti la priorità va data al tratta- allega in tabella è stato definito che le indicazioni principio attivo secondo le caratteristiche cliniche mento dello LDL-colesterolo con obiettivi estrema- autorizzate riguardano espressamente l’ipercolestero- mente ambizioni da raggiungere (LDL-colesterolo < lemia non corretta dalla sola dieta, comune a tutte le del singolo paziente ed in base ai dati che provengo- 100 mg/dl). Il diabete è stato però considerato un molecole di questa classe. La nota ha anche, corretta- no dagli studi clinici controllati già riportati nelle semplice fattore di rischio e non è stato estrapolato mente, voluto ricordare però ai medici su quali basi dal calcolo. Così una donna diabetica di 60 anni, non scientifiche si è basata e quali sono le molecole uti- fumatrice, ipertesa (PAS 180 mmHg) con una cole- lizzate negli studi che hanno dimostrato un benefico rischio si è scelto fra quelle validate e pubblicate. Da sterolemia di 270 mg/dl avrà un rischio moderato effetto clinico. Le postille riguardanti tali studi non (10-20%) mentre un uomo di 70 anni, normoteso (PAS devono quindi essere interpretate come indicazioni parte della CUF c’è comunque sempre stata consape- 110 mm/Hg), non fumatore, non diabetico con una terapeutiche vere e proprie ma piuttosto come dei volezza della necessità di un profilo di rischio cardio- colesterolemia di 200 mg/dl avrà un rischio elevato pro-memoria ai medici che poi liberamente possono vascolare specifico per la popolazione italiana.
(20-40%). Ne deriva che tutti gli anziani avranno la prescrivere le molecole utilizzate in questi studi con Pertanto appena prodotta e pubblicata una possibilità di essere trattati anche se privi di fattori di tali indicazioni o altre statine secondo le proprie con- rischio, mentre i giovani anche se con svariati fattori carta del rischio italiana del rischio in soggetti senza di rischio non sempre rientreranno nei criteri di esen- In conclusione la nuova nota 13 ha sicuramente for- pregressi eventi cardiovascolari vi sarà la disponibi- zione. I vantaggi in termini di farmacoeconomia cui nito nuove armi al medico per la prevenzione cardio- lità della CUF ad adottarla e diffonderla fra i medici.
primariamente si ispirano queste modifiche delle vascolare ed ha consentito alcuni miglioramenti note sono assolutamente da dimostrare.
terapeutici di cui gioveranno in particolare i pazien- zioni lipoproteiche aumentate. Più recente- e/o colesterolemia LDL > 115 mg/dL, devo- L’ANGOLO DELL’AGGIORNAMENTO
mente è stata proposta una classificazione no ricevere consigli sulle abitudini di vita e basata sull’eziologia molecolare e sulla pato- iniziare un trattamento farmacologico.
fisiologia delle alterazioni lipoproteiche (chi- Solo per due molecole (lovastatina non in La nuova nota 13
lomicronemia, disbetalipoproteinemia, iper- commercio in Italia e pravastatina) è stato dimostrato che la riduzione dell’ipercoleste- carenza della lipasi epatica, ipercolesterole- rolemia è associata alla riduzione dell’inci- (suppl. Ord. G. U. n.7 del 10-01-01)
mia, difetto di ApoB100). La rarità di alcune di queste forme, la complessità della classifi- del paziente a rischio di cardiopatia ischemi- cazione e dell’inquadramento genetico e sa tra 45 e 65 anni e colesterolemia totale ca. Alcune propongono una valutazione del l’elevato rischio di eventi cardiovascolari media pari a 272+22 mg/dL e colesterolemia numero dei fattori di rischio coesistenti precoci suggeriscono di fare riferimento a (metodo semplice, di facile comprensione e centri specializzati a cui indirizzare i pazien- anni sono stati trattati con 40 mg di prava- Classe A, limitatamente alle seguenti indi- applicazione, ma poco accurato perchè non ti a cui viene formulata un’ipotesi diagnosti- statina o placebo. Alla fine della ricerca è distingue diversi livelli di gravità di uno ca di dislipidemia familiare. Per i pazienti stata dimostrata una riduzione della morta- stesso fattore di rischio) e altre propongono con diagnosi accertata di dislipidemia fami- lità dal 4,1 al 3,2% (p=0,051; riduzione asso- di stimare il rischio sulla base della gravità liare tutti i farmaci ipolipemizzanti sono in luta del rischio [RAR]=0,9%; numero neces- di alcuni fattori di rischio, utilizzando appo- sario da trattare [NNT]=111) dell’incidenza Principi attivi: Atorvastatina, Cerivastatina, site tavole per il calcolo del rischio coronari- di infarto miocardico fatale e non fatale dal Fluvastatina, Pravastatina, Simvastatina, co tenendo conto varie di classi di età, vari Ipercolesterolemia non corretta dalla sola 7,9 al 5,5% (p<0,001; RAR=2,4%; NNT=42) Bezafibrato, Fenofibrato, Gemfibrozil, Simfi- livelli di pressione arteriosa, colesterolemia, e di interventi di rivascolarizzazione miocar- abitudine al fumo e presenza di diabete mel- - in soggetti a rischio elevato di un primo dica dal 2,5 all’1,7% (p=0,009; RAR= 0,8%; - Ipercolesterolemia non corretta dalla sola Principi attivi (secondo le indicazioni auto- ·in soggetti a rischio elevato di un primo Per quanto riguarda la rimborsabilità dei far- rizzate- vedi scheda tecnica): Atorvastatina, maci ipolipemizzanti, è necessario distin- Cerivastatina, Fluvastatina, Pravastatina, Principi attivi (secondo le indicazioni auto- ·in pazienti con cardiopatia ischemica.
rizzate- vedi scheda tecnica): Atorvastatina, Vengono considerati a rischio elevato i sog- Cerivastatina, Fluvastatina, Pravastatina, Principi attivi (secondo le indicazioni auto- ipercolesterolemia non corretta dalla sola getti senza un pregresso episodio di cardio- patia ischemica che, in base alla combina- Atorvastatina, Cerivastatina, Fluvastatina, - in soggetto a rischio elevato di un primo zione di 6 fattori (età, sesso, diabete, fumo, I pazienti in cardiopatia ischemica vengono valori di pressione arteriosa e di colesterole- - pazienti con cardiopatia ischemica.
mia) abbiano un rischio > del 20% di svilup- dopo adeguato intervento dietetico, abbiano: pare un evento cardiovascolare nei successi- -colesterolemia LDL > 100 mg/dL se a eleva- La cardiopatia ischemica è una patologia vi 10 anni. Tale rischio può essere stimato multifattoriale e pertanto la prevenzione pri- utilizzando la carta del rischio coronarico -colesterolemia LDL > 130 mg/dL se a basso maria e secondaria non può limitarsi al trat- Principi attivi: Atorvastatina, Cerivastatina, elaborata da alcune società scientifiche tamento dell’ipercolesterolemia, nè deve Fluvastatina, Pravastatina, Simvastatina, europee (1). Sulla base delle linee guida pro- essere intrapresa sulla base di un valore Bezafibrato, Fenofibrato, Gemfibrozil, Simfi- dotte dalle società scientifiche europee i sog- Nel caso di pazienti che abbiano già avuto soglia decisionale, valido per tutti gli indivi- un infarto miocardico, la gravità del rischio dui, a prescindere dalla storia clinica e dalla di un secondo evento viene definita dalla presenza di altri fattori di rischio coronarico.
Le dislipidemia familiari sono malattie su - < 20% e colesterolemia totale < 190 mg/dL presenza di più fattori, quali l’età avanzata, Infatti, i fattori di rischio hanno un ruolo base genetica a carattere autosomico (reces- devono ricevere consigli dietetici e sulle abi- la presenza di disfunzione ventricolare sini- combinato nell’aumentare le probabilità che tudini di vita ed essere ricontrollati dopo 5 stra (frazione di eiezione inferiore al 40%), la un individuo ha di incorrere in un evento della malattia) caratterizzate da elevati livel- presenza di ischemia (angina post-infartuale cardiovascolare. Le principali linee guida li di alcune frazioni lipidiche del sangue e da - > 20%, colesterolemia totale < 190 mg/dL o ischemia alla prova da sforzo), di aritmie internazionali si sono ormai uniformate a una grave e precoce insorgenza di malattia e colesterolemia LDL < 115 mg/dL devono ventricolari (battiti ectopici ventricolari > questo concetto, proponendo che il giudizio coronarica. Le dislipidemie sono state finora ricevere consigli sulle abitudini di vita ed 10/ora oppure aritmie ventricolari ripetitive sul trattamento dell’ipercolesterolemia sia distinte secondo la classificazione di Frede- o sostenute) o la presenza di fattori di rischio conseguente a una valutazione complessiva rickson, basata sull’individuazione delle fra- - > 20%, colesterolemia totale > 190 mg/dL continua a pagina 4
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ART. 2 COMMA
LEGGE 662/96
D.C.I. SICILIA
SPED. IN A.P. -45%
patients with coronary heart disease.
tati delle ricerche sono contradditori.
la riduzione dell’ipercolesterolemia è (Prof. Alberto Notarbartolo)
'ATEROSCLEROSI
ne fatto riferimento all’uso dei fibra- GENETICHE
OSCLER & L I P I D I DISLIPIDEMIE
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Source: http://www.ateneonline-aol.it/aterosclerosi/pdf/ael22.pdf