Parte i/cap. 09 (2a c.) 157-190

TERAPIA1
tature, nonché alla presenza di DTM all’interno di numerosi quadri patologici sistemici, rende difficile il proponimento e la classificazione di un preciso iter terapeutico standardizza- to, indicando sempre più marcatamente come il punto prin- cipale per affrontare i DTM non sia conoscerne i mezzi tera- peutici, ma sviluppare un’attenta capacità discriminativadiagnostica.
Quanto andiamo a descrivere, pertanto, interessa per grandi linee la maggior parte delle patologie, ferma restan- do la singola e personale formulazione in quadri particolari e la duttilità con cui questi approcci devono essere sapiente-mente integrati a seconda del paziente o della fase terapeu- tica interessata, o ancora dell’evoluzione dinamica della pa-tologia tanto nella sua risoluzione quanto durante il suo ag- L’approccio terapeutico in ambito gnatologico si diffe- • strumentale (placche e ausili masticatori);
• farmacologico[1];
In virtù della multifattorialità eziopatogenetica dei DTM, la terapia relativa a questa patologia risulta essere varia e og- getto di numerose controversie e proponimenti.
• riabilitativo dell’occlusione.
A seconda dell’aspetto che si ritiene preponderante nel suo determinismo, ciascun operatore propone generalmente Rimandiamo a testi e lavori più specifici la trattazione di il proprio punto di vista e si pone obiettivi da raggiungere attraverso i mezzi che conosce e con i quali ha più dimesti- • Terapie chirurgiche articolari o relative a patologie sche- letrico-articolari[2-8] (argomento anch’esso dibattuto, va-
Secondo quanto già citato nei capitoli 3, 4 e 5 sulle patolo- rio[9] e perciò assai delicato e complesso[10]), particolar-
gie, fondamentalmente in maniera concorde, secondo la mente necessarie in caso di patologie tumorali[11], ipopla-
maggior parte degli Autori, i più frequenti disordini tempo- sie e iperplasie[12], fratture[13] [14] [15], anchilosi[16] [17], artrosi
e artriti[18] evolute, ma utilizzate spesso anche in caso di
• patologie proprie del disco articolare; alterazioni condilo-disco temporali[19] [20], lussazioni man-
• patologie infiammatorie e degenerative dell’articolazione.
dibolari[21], ecc.
• Terapie occlusali di tipo ortodontico, conservativo e pro- Questo a prescindere da quali possano essere le cause che li tesico, talvolta necessarie in maniera esclusiva o integra- ta ad altre metodiche, quando si riscontri nella patologia In ambito clinico, siamo soliti distinguere le problematiche articolare un’importante causa eziopatogenetica occlusa- in intra- ed extrarticolari e comprendere tra le prime i disordi- le, o ancora per prevenire patologie in fase latente causa- ni sopracitati, ferma restando una serie di disequilibri funzio- te o aggravate da alterazioni occlusali (fig. 9.1).
nali extrarticolari causa o effetto di alterazioni funzionali.
Bisogna sottolineare a tale proposito che questa grande Tratteremo invece quelli che, nella nostra pratica quotidia- varietà di implicazioni, insieme a una moltitudine di sfaccet- na2, sono i presidi o gli ausili terapeutici maggiormente uti- lizzati, ribadendo ancora una volta, sino allo sfinimento, co-me una patologia multifattoriale presenti, come sua preroga-tiva principale, una varia sfaccettatura di quadri clinici (piùandremo avanti con la trattazione nei vari capitoli del libro,più questo concetto risulterà chiaro) e necessiti frequente-mente di collaborazione interdisciplinare.
Questi quadri così diversi, spesso estremamente com- plessi, possono essere affrontati solo se si affrontano in mul-tidisciplinarietà3.
Le modalità terapeutiche descritte di seguito sono solo alcuni dei mezzi di cui dispone mediamente uno gnatologoo un’équipe che si occupi del problema.
Non è possibile descriverle tutte, né tantomeno conoscer- le tutte, considerato che ciascuno le vaglia attraverso le pro-prie esperienze, esigenze e caratteristiche, modificandole a seconda della contingenza contestuale.
Ci limiteremo pertanto alla elencazione delle più fre- 9.1 DISPOSITIVI OCCLUSALI
Come più volte sottolineato, l’approccio terapeutico alle di-sfunzioni temporo-mandibolari può essere sviluppato in di-versi modi a seconda delle conoscenze e della scuola di pen-siero (chirurgico, fisioterapico, neuromuscolare, biomeccani-co, olistico). Naturalmente le diverse modalità possono (ma,soprattutto, dovrebbero) essere integrate fra loro ed essere u-tilizzate a seconda dei casi.
Da molti anni è emerso come alterazioni occlusali possa- no favorire o aggravare disturbi muscolari e articolari equanto sia importante la stabilità occlusale per mantenere ofavorire un corretto equilibrio articolare.
L’utilizzo di guide occlusali (splint[22]) ha permesso di in-
tervenire in quelle situazioni che, ritenute a rischio per l’e-quilibrio articolare in problematiche tanto a partenza dal di-stretto stomatognatico, quanto manifeste in esso, non neces- sitavano di terapia irreversibile (protesi, molaggi selettivi) omeritavano un maggior approfondimento prima di interve-nire con terapie più mirate e definitive (fig. 9.2) Per guide occlusali e ausili masticatori si intendono gene- ralmente strutture atte a stabilizzare un’arcata e favorire la
guida mandibolare, nonché a generare un “cambiamento del
contatto occlusale e dell’attività muscolare”[23] [24]. Da questo
appare chiaro come, a differenza di quanto comunemente si
Figura 9.1
Ragazza di 13 anni presentatasi per ripristinare l’oc- pensi, il loro non è un effetto sempre neutrale, in quanto il fi- clusione. (a) All’esame clinico si rileva scivolamento mandibolare sx
ne ultimo è quello di ottenere la «variazione» di uno stato (se per precontatto tra i primi molari sx in morso crociato. Si evidenzia i-noltre algia in zona retroarticolare sx causata dalla postero-rotazione non servissero a sostenere, stabilizzare e in ogni caso modifi- condilare. Dopo soli 40 giorni: l’applicazione di una leva attivata a e- care una situazione, sarebbe assurdo ritenerne necessario spandere e intrudere (b) (per favorirne la vestibolarizzazione e ridurre
il contatto tra le cuspidi) il 2.6 evidenzia (c) uno spontaneo ricentra-
Da un punto di vista prettamente biomeccanico-occlusa- mento delle linee mediane, un riposizionamento mandibolare con le, quindi, tanto in fase dignostica quanto terapeutica, l’ap- rotazione dx e alterazione dei rapporti occlusali dx, che da 1a classesi modificano tendendo alla 3a, e sx, che da 2a classe si portano in 1a.
proccio alle disfunzioni temporo-mandibolari si avvale del- 9.3 ALCUNI CASI CLINICI
CASO CLINICO 1
Motivo della visita
• Muscoli: pterigoidei laterale e mediale dx (++) e sx (+), Si presenta per dolore all’ATM destra accompagnato da li- temporale anteriore e posteriore dx (+); fasci retronucali mitazione funzionale. Il problema, insorto un mese prima, dx (++) e sx (+), sternocleidomastoideo dx (++) e sx (+).
crea disagio nella vita di relazione e difficoltà masticatorie.
• Distretti articolari: sinoviali anteriori superiore e inferio- re sx e il legamento collaterale laterale dx e sx.
Esame clinico
L’esame occlusale evidenzia una formula dentaria completa
I test di lassità legamentosa sono positivi bilateralmente per da 7 a 7 superiormente e inferiormente. Corona su 3.6 e pre- pollice, mignolo e gomito, negativo il test di flessione del senza del 1.8 in arcata. Faccette di usura sul gruppo frontale tronco e di estensione del ginocchio. A interrogatorio più ap- superiore e inferiore. Lieve 2a classe monolaterale sx. Linea profondito non emergono patologie o problematiche parti- mediana inferiore deviata a sx di 1 mm circa.
Ipotesi diagnostica
Si propende per una problematica articolare «pura», non
correlata a disequilibri di altro genere, se si esclude una pro-
babile iperfunzione della muscolatura masticatoria per ser-
ramento notturno legato a «stress» contingente.
Esame strumentale
L’esame di RMN fa apprezzare bilateralmente un’incoordi-
nazione condilo-disco-temporale, a destra non riducibile.
Esame occlusale: (a) frontale, (b) lat. dx e (c) lat. sx.
All’esame funzionale dell’ATM si riscontra movimento di a-pertura con latero-deflessione dx di 25 mm (+ 2 mm ovb), la-teralità dx di 9 mm e sx di 7 mm.
Esame RMN prima della terapia. (a) Bocca chiusa;
(b) bocca aperta.
Terapia
Il programma terapeutico si sviluppa in due punti.
1. Distrazione articolare e preparazione dei tessuti molli se- 2. Esercizio di roll back per la riduzione disco-temporale nell’eventualità si riesca manualmente o con dispositivi(distrattore, ecc.) gnatologici a ridurre l’incoordinazione Durante il corso della terapia l’assistita esegue un program- ma domiciliare di riposo articolare.
Risultati
(molaggio, ortodonzia, protesi, conservativa), né mediante Dopo un mese circa di esclusiva preparazione dei tessuti dispositivi removibili (placche e ausili masticatori). La RMN molli e distrazione articolare si assiste al completo ripristino funzionale articolare. L’apertura, all’improvviso, durante L’assistita continua, seppure con minore assiduità, il pro- l’esecuzione degli esercizi, si porta rettilinea a 44 mm (fig. 4) gramma domiciliare di «mantenimento» e si presenta rego- e si raggiunge la completa remissione sintomatologica.
larmente a controllo. A 2 anni la condizione è invariata; non Non è stato necessario continuare la terapia e/o variare è più stato avvertito alcun rumore articolare, né sono più in- la condizione occlusale né attraverso terapie irreversibili Figura 4
(a) e (b) Esami finali. Movimen-
to rettilineo con escursione di
44 mm. (c) La RMN conferma
CASO CLINICO 2
Alla palpazione muscolare risultano appena dolenti (valore1 su scala 1:4) i muscoli pterigoidei laterali e mediali dx e sx.
Motivo della visita
Si misurano 50 mm (+ 3 mm ovb) di apertura della bocca e Si presenta per rumore e dolore all’ATM sinistra. Riferisce 10 mm di lateralità simmetricamente.
all’interrogatorio anamnestico una storia di lussazioni arti- I test di lassità legamentosa sono tutti positivi.
colari autorisoltesi, presenti da molti anni e divenute più fre- All’auscultazione articolare si evidenzia un click bilatera- le precoce/medio a 25 mm di apertura.
Esame clinico
All’esame occlusale si rileva bilateralmente una fisiologica
occlusione di 1a classe molare e canina con linee mediane
centrate. L’assistita non ha mai fatto terapie ortodontiche.
Esame occlusale: (a) frontale, (b) lat. dx e (c) lat. sx.
Esame strumentale
La RMN conferma sul piano sagittale l’incoordinazione ri-
ducibile e la dislocazione anteriore del disco. Buoni i rappor-
ti intrarticolari sul piano coronale.
Terapia
Anche nel caso in questione si è optato per una terapia fun-
zionale non occlusale, considerato che l’occlusione non mo-
RMN ATM sx bocca (a) chiusa e (b) aperta.
strava importanti segni di disequilibrio. Per questo il tratta-mento ha visto come obiettivo principale l’informazione del-l’assistita circa la sua lassità legamentosa e la scrupolosa i-struzione su come evitare le principali situazioni di rischio(vedi cap. 6 sulla lassità legamentosa), la rieducazione pro- priocettiva articolare con distrazione dei tessuti molli e, suc-cessivamente, il recupero del disco articolare con metodica (a) RMN coronale dx, (b) RMN coronale sx.
Risultati
Dopo 4 settimane si è assistito clinicamente alla scomparsa
del rumore e del dolore articolare. Non è stata appositamen-
te utilizzata alcuna placca al fine di non creare distrazioni ar-
ticolari iatrogene e consentire alla compressione articolare di
stabilizzare i rapporti condilo-disco-temporali.
L’assistita non ha potuto eseguire RMN di controllo, ma tuttora, a 3 anni dal raggiungimento del risultato, non av-verte sintomi né dolori articolari e, telefonicamente, riferisce RMN ATM dx bocca (a) chiusa e (b) aperta.
CASO CLINICO 3
Altri sintomi riferiti: difficoltà nel drenaggio epato-biliare,sudorazione notturna, stipsi, cefalea, faticabilità muscolare, Motivo della visita
parafunzioni, nessun episodio di lussazione o lock pregressi.
Si presenta per dolore e gonfiore dei muscoli temporali a de-stra, problema per il quale ha fatto molti esami (ecografia Esame clinico
delle parti molli del volto, RMN cranio, Rx colonna cervica- Occlusione (fig. 1) di 2a classe dx e sx con morso coperto e le, TC encefalo, Rx cranio, Rx seni paranasali) con esito nega- protesi superiore (corone) e inferiore (scheletrato).
tivo. Sono state escluse patologie neuroendocrine (Cushing, Faccette di usura anteriori per probabile parafunzione in Paget, ecc.), possibile causa dell’alterazione della facies.
Inoltre, riferisce “rumore di fruscio auricolare” durante Funzione articolare: apertura e lateralità nella norma (42 la notte, faticabilità muscolare, cefalea frequente, sensazione mm + 7 mm apertura; 12 mm disclusione in lateralità e pro- di «bruciore» facciale con tensione che si protrae per tutto il giorno e problemi a prender sonno, per cui assume fluoxeti- Auscultazione articolare: nessun rumore degno di nota.
na (Prozac) da più di un anno (e precedentemente flunitra- Palpazione articolare (mappa del dolore): forte dolore al-

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