Db.sedar.es2

(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2005; 52: 617-626) FORMACIÓN CONTINUADA
Betabloqueantes: utilidad perioperatoria en cirugía no cardíaca P. Cruz Pardos*, C. Fernández Riveira*, I. Garutti*Servicio de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid.
Perioperative use of β-blockers in noncardiacsurgery Debido a la alta prevalencia y mortalidad de las com-
plicaciones cardíacas en los pacientes que se someten a
cirugía no cardíaca se han puesto en marcha diferentes
estrategias para disminuirla entre las que se encuentran
la utilización perioperatoria de los bloqueantes de los
receptores beta adrenérgicos. Su efecto beneficioso fren-
A variety of strategies have been used to reduce the
te a la isquemia miocárdica es multifactorial: mejoran el
high prevalence and mortality rates of cardiac complica-
balance de oxígeno miocárdico, protegen de la ruptura
tions in patients undergoing noncardiac surgery. One
de la placa de ateroma y disminuyen la vasoconstricción
approach taken is to prescribe agents that block β-adren-
coronaria. Recientemente se han publicado diferentes
ergic receptors. The effect of β-blockers on myocardial
trabajos que confirman este efecto beneficioso con una
ischemia is multifactorial: they correct myocardial oxy-
baja incidencia de efectos secundarios, que nosotros
gen imbalance, prevent rupture of atheromatous plaque,
resumimos en este artículo.
and reduce coronary vasoconstriction. We summarize the
results of several recently published studies that confirm
the beneficial effects and the low incidence of side effects.
Palabras clave: Betabloqueantes. Morbilidad cardiovascular. Isquemiamiocárdica. Cirugía no cardíaca. Perioperatorio.
Key words: β-blockers. Cardiovascular disease. Myocardialischemia. Surgery, noncardiac. Perioperative care. cardíacas1. Así, entre un 1% y un 5% de estos pacientessufren durante el periodo perioperatorio alguna compli- • Introducción
cación cardíaca del tipo infarto agudo de miocardio • Mecanismo de acción
(IAM), insuficiencia cardíaca congestiva (ICC), angina • Farmacología de los betabloqueantes
inestable y arritmias, las cuales se han asociado con un • Efectos secundarios-contraindicaciones
aumento de la mortalidad2,3. En concreto la isquemia • Usos de los betabloqueantes:
miocárdica perioperatoria es la causa más frecuente de - Terapéutica
morbi-mortalidad cardíaca perioperatoria y se ha aso- - Profiláctica
ciado con un aumento de hasta nueve veces en las com- • Eficacia de los betabloqueantes perioperatorios
plicaciones cardíacas antes del alta y con un aumento de en reducir los eventos cardíacos en cirugía no car-
dos veces de riesgo de morir prematuramente en los pri- díaca: datos de la literatura
meros seis meses tras la cirugía4,5. Todo esto, además, esespecialmente importante en los pacientes con factoresde riesgo de enfermedad coronaria.
Introducción
Como consecuencia de la alta prevalencia de los eventos cardíacos en los pacientes que se someten a La principal causa de muerte de los pacientes que se cirugía no cardíaca y su alta mortalidad se han puesto someten a cirugía no cardíaca son las complicaciones en marcha diferentes estrategias para disminuir el ries-go de morbilidad cardiológica perioperatoria en estos pacientes1,6,7. Entre ellas se encuentran: la valoraciónpreoperatoria adecuada de estos pacientes para estimar el riesgo cardiológico de los mismos8; evitar y corregir los factores de riesgo relacionados con la isquemia miocárdica [ansiedad, hipertensión (HTA), taquicardia (tq), hipotermia tabaquismo, obesidad…]; los procedi- Aceptado para su publicación en julio de 2005.
mientos de revascularización coronaria preoperatoria y Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 52, Núm. 10, 2005 la utilización perioperatoria de determinados fármacos Los receptores β1 son los mayoritarios en el corazón como los α agonistas9,10, los calcio antagonistas11, las (70-80% del total de receptores); sin embargo, en estatinas12,13 o los betabloqueantes (BB). De todos pacientes con patología cardíaca (miocardiopatía éstos, los BB son los que de una forma más consisten- isquémica o dilatada) hay una regulación a la baja con te han demostrado la reducción en los eventos cardia- una relación β1:β2 de 50:50. Su estimulación provoca aumento del inotropismo y del cronotropismo cardía- Los BB se han relacionado con la protección frente co, vasodilatación coronaria y liberación de renina.
al reinfarto, con la reducción de la mortalidad a largo Los receptores β2 son fundamentalmente extracardia- plazo tras el IAM14 y con el aumento de la supervi- cos; su estimulación produce broncodilatación, vasodi- vencia en pacientes con ICC15,16. En pacientes someti- latación, relajación uterina y gastrointestinal, estimula- dos a cirugía cardíaca el tratamiento crónico con BB ción de la glucogenolisis y gluconeogénesis y reduce la mortalidad de la cirugía a los 30 días17. En captación intracelular de potasio (hipopotasemia). Por recientes estudios se ha demostrado el efecto benefi- último el receptor β3 interviene en la regulación del cioso de estos fármacos en disminuir la morbilidad metabolismo y últimamente también se le ha relacio- cardíaca en pacientes de alto riesgo sometidos a ciru- nado con un efecto inotrópico negativo. Esto explica- gía no cardíaca18-25. Sin embargo, a pesar de todo esto ría la alta tasa de este receptor que hay en los pacien- todavía existen muchas preguntas por responder en lo tes con fallo cardíaco y su posible papel en la referente al tipo de BB, la dosis, las contraindicaciones fisiopatología de la insuficiencia cardíaca27.
y la duración de los mismos durante el periodo peri-operatorio. Con esta revisión pretendemos dar unaidea sobre el uso perioperatorio de estos fármacos, Farmacología de los beta-bloqueantes
centrándonos especialmente en su papel profilácticoen la isquemia miocárdica en pacientes que se some- Los BB se clasifican en tres clases en función de la ten a cirugía no cardíaca, así como presentar un proto- especificidad de interacción con uno u otro tipo de colo de “betabloqueantes en el periodo perioperatorio” que estamos intentando aplicar en nuestro hospital.
- No selectivos: bloquean los receptores β1 y β2: - Cardioselectivos: bloquean sólo los receptores β1, Mecanismo de acción
aunque la selectividad depende de la dosis. Son esmo-lol, bisoprolol, atenolol, metoprolol y nevibolol. Los BB actúan como antagonistas competitivos de - α y β bloqueantes: actúan sobre ambos receptores: los receptores beta. Hay tres subtipos de receptores β: β1, β2 y β3. Aunque algunos autores hablan de un cuar- Existen algunos BB con actividad simpaticomiméti- to subtipo, sin embargo se considera como una diferen- ca intrínseca (ASI), es decir, que tienen cierta activi- dad "agonista" de modo que producen el bloqueo de acoplados a una proteína G que estimula la adenilato dichos receptores pero al mismo tiempo ligera estimu- ciclasa produciendo un aumento del AMPc en el interior del miocito. Esto activa a la protein-kinasa A, abriéndo- Los BB hidrosolubles son absorbidos parcialmente se canales de calcio y produciéndose un aumento del por el tracto digestivo y se eliminan principalmente calcio intracelular y la contracción del miocito. por la orina. Los liposolubles se absorben por vía Características farmacológicas de los beta-bloqueantes28
P. CRUZ PARDOS ET AL.– Betabloqueantes: utilidad perioperatoria en cirugía no cardíaca digestiva; sufren un efecto de primer paso hepático da brusca de los BB se ha asociado con la aparición de produciendo metabolitos activos. Los BB son capaces un cuadro de hiperactividad adrenérgica con hiperten- de modificar el metabolismo de otros fármacos como sión arterial (HTA), arritmias, isquemia miocárdica e el propranolol que modifica el de la lidocaína y diace- infarto32,33; por lo que no se recomienda su suspensión pam. Pero también ocurre a la inversa, medicamentos que alteran la función microsomal hepática puedenalterar el metabolismo de los BB liposolubles (ej:cimetidina, barbitúricos). Usos de los betabloqueantes
La utilización de los BB se puede agrupar en dos Efectos secundarios-contraindicaciones
Los BB presentan importantes efectos secundarios 1ª. Terapéutica34,35: incluye la utilización de los BB para el control de las arritmias cardíacas auriculares y - Reducen la frecuencia cardíaca (FC), enlentecen la ventriculares (antiarrítmicos clase II de la clasificación conducción y aumentan el periodo refractario del nodo de Vaughan-Williams), la HTA, la isquemia miocárdi- AV, lo cual puede producir bradicardias graves y blo- ca36,37 y más recientemente para la ICC16,38,39. Al reducir queos cardíacos. Por otro lado, la reducción del ino- el flujo dinámico del ventrículo izquierdo son útiles en tropismo puede producir una disfunción del ventrículo algunas enfermedades cardíacas como la miocardiopa- izquierdo en pacientes dependientes de la activación tia hipertrófica y la disección aórtica. En el contexto del sistema nervioso simpático (SNS) para mantener el anestésico, se han utilizado para el control de la HTA y de la tq asociadas a la intubación endotraqueal40, en - Evitar asociarlos con antagonistas del calcio por su el control hemodinámico en pacientes con feocromoci- efecto sinérgico depresor miocárdico.
toma o tirotoxicosis, tanto para la preparación preope- - Broncospasmo, sobre todo en pacientes con hipe- ratoria como para uso intraoperatorio, y para inducir hipotensión controlada intraoperatoria41. Las arritmias - Pueden producir vasoconstricción periférica y de supraventriculares intraoperatorias también se han tra- esta manera empeorar la sintomatología en pacientes tado con BB: se ha demostrado su eficacia en dismi- con enfermedad vascular periférica.
nuir la respuesta ventricular en la fibrilación auricular - Hiperglucemia, aunque hoy en día la diabetes mellitus (DM) insulino-dependiente no se considerauna contraindicación para su administración; incluso se ha observado que la administración de BB en - Los BB, sobre todo los cardioselectivos, se han pacientes con DM que han sufrido un IAM produce utilizado eficazmente para la prevención de arritmias una reducción de hasta un 37% en la mortalidad29. Por supraventriculares, fundamentalmente fibrilación auri- otro lado, en pacientes diabéticos los BB no selectivos cular tras cirugía torácica42 y cardíaca43. pueden enmascarar algunos síntomas de hipoglucemia.
- Los BB se han utilizado para disminuir el riesgo de - Se han descrito también efectos en el SNC: altera- morbimortalidad perioperatoria de origen cardíaco en ciones del sueño, somnolencia, insomnio, etc.
pacientes sometidos a cirugía no cardíaca. En este sen- Probablemente, tales riesgos son los responsables tido se han hecho importantes avances en los últimos de que muchos médicos eviten la utilización de los cinco años saliendo diversas publicaciones justificando mismos, sobre todo durante el intraoperatorio, perio- la utilización de los BB en estas situaciones44,19-23. El do en el que al paciente se le suelen administrar efecto beneficioso de los BB en la prevención de la otros fármacos inotrópicos negativos como los anes- isquemia miocárdica es multifactorial14: tésicos volátiles y potenciarse los efectos. Sin 1) Mejoran el balance de O2 miocárdico: el aumen- embargo, los nuevos BB cardioselectivos son mejor to del consumo de O2 debido a la estimulación del tolerados y tienen una baja incidencia de complica- SNS es un importante mecanismo de isquemia mio- cárdica. Los BB actuarían disminuyendo la demanda Las contraindicaciones actuales serían en pacientes de O2 miocárdico al disminuir los incrementos en la con asma o enfermedad pulmonar crónica grave, en frecuencia cardíaca (FC), en la presión arterial (PA), trastornos importantes de la conducción cardíaca en en la tensión de la pared y en la contractilidad miocár- ausencia de marcapasos, insuficiencia cardíaca des- dica producidos por la activación del SNS. Por otro compensada severa y si existe hipersensibilidad a los lado, mejoran el aporte de O2 miocárdico por aumen- BB31. Por otro lado, es importante saber que la retira- to del tiempo diastólico (al disminuir la FC) y por Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 52, Núm. 10, 2005 redistribución del flujo sanguíneo desde zonas norma- los BB actúan sobre la respuesta inflamatoria-inmune les a zonas isquémicas, especialmente subendocárdi- que se activa durante la cirugía a favor de un ambien- cas que son las más sensibles a la isquemia y aumen- te más antiinflamatorio alrededor de la circulación tando el flujo coronario distal a las zonas de estenosis coronaria lo que evitaría la progresión de la enferme- coronaria45. Debido a todo esto mejoran el balance dad coronaria que conduce a morbilidad cardíaca56.
aporte-demanda de O2 miocárdico14,31.
2) Protección frente a la ruptura de la placa de ate- roma: en ocasiones la isquemia miocárdica aguda y el Eficacia de los betabloqueantes perioperatorios en
IAM están causados por trombosis coronaria46. La dis- reducir los eventos cardíacos en cirugía no
rupción plaquetaria favorecida por la elevación de cardíaca: datos de la literatura
catecolaminas (CA) se considera actualmente que jue-ga un papel importante en la patogénesis de la trom- Hemos realizado una búsqueda bibliográfica hasta bosis coronaria47. Aunque los BB tienen poca influen- junio de 2005 para revisar los datos de la literatura cia en las variables primarias que producen la placa sobre la eficacia de los BB perioperatorios en reducir coronaria (acumulación de lípidos, inflamación…), su los eventos cardíacos en cirugía no cardíaca a través principal efecto sería reduciendo los efectos hemodi- de la base de datos bibliográficos electrónica MEDLI- námicos (HTA/tq) que favorecen la ruptura de la pla- NE utilizando las palabras clave: betabloqueantes, queta o de las placas ateroescleróticas vulnerables48-50.
perioperatorios, isquemia miocárdica (Tabla II). Una vez se rompe la placa se exponen sustratos trom- Observamos que, a pesar de existir un gran núme- bogénicos que junto con las alteraciones del flujo local ro de publicaciones referentes al tema, únicamente favorecen la trombosis coronaria. Además, la tq causa hay 6 estudios prospectivos randomizados que com- activación de las plaquetas, de modo que la bradicar- paren el uso de BB con la administración de placebo dia inducida por los BB evitaría este efecto51. De (grupo control)19-24. Estos estudios utilizan diferentes momento, no se ha podido demostrar un efecto direc- dosis y agentes BB, pero todos ellos coinciden en el to de los BB en el proceso inflamatorio que modula la inicio de forma preoperatoria con la profilaxis con rotura plaquetaria. Por otro lado el aumento periopera- BB. Las diferencias en la magnitud absoluta de los torio de las CA favorece la coagulación de modo que beneficios de la terapia BB se observan con mayor los BB inhibirían este mecanismo evitando así la trom- rotundidad en los estudios que incluyen pacientes de más alto riesgo de complicaciones isquémicas posto- 3) Evitar la vasoconstricción coronaria: la isquemia peratorias19-22. Así, en el estudio de Poldermans21 miocárdica también se puede producir por vasocons- (incluyó pacientes con Eco-dobutamina positivo para tricción coronaria debido a un aumento de CA. Los isquemia) la reducción absoluta del riesgo de presen- BB, al bloquear la activación del SNS, actuarían de tar complicaciones cardíacas isquémicas es del 30%, modo protectivo frente a este mecanismo de isquemia.
lo que obligó al comité de seguridad a interrumpir el 4) Disminución de la incidencia de arritmias52: Se trabajo; mientras que Mangano19 con sus criterios de ha observado que reducen la incidencia de muerte inclusión observó un beneficio del 8%. Sin embargo súbita en pacientes con ICC y son beneficiosos como ambos autores recomiendan la administración de BB profilácticos y para el control de la FC en las arritmias antes de la cirugía y mantener un control estricto de la auriculares31. Además aumentan el umbral para la FV FC durante el periodo perioperatorio, lo cual es con- en casos de isquemia. En pacientes con enfermedad firmado por el resto de autores revisados20,22. Boersma coronaria existe un riesgo de desarrollar arritmias en el et al59 reestudiaron a los pacientes de Poldermans y periodo perioperatorio, relacionado con un aumento observaron que en aquellos con ecoDBT positivo para del tono simpático. Los BB favorecerían un tono vagal 4 o menos segmentos los BB eran efectivos mientras disminuyendo la incidencia de estas arritmias34.
que si la isquemia era más extensa no lo eran. Aunque 5) Efecto sobre la respuesta neuroendocrina al el carácter retrospectivo y el tamaño muestral de este estrés: este efecto no ha podido ser demostrado por trabajo limitan sus conclusiones, parece beneficiosa la todos los autores53,54. Últimamente se ha demostrado administración de BB a todos los pacientes de cirugía que los BB pueden tener un efecto en la liberación de vascular. Estos mismos autores demostraron poste- algunos mediadores neurohumorales como la endoteli- riormente que en pacientes sometidos a cirugía vascu- na y el factor de quimiotaxis de los neutrófilos que lar mayor, incluso sin factores de riesgo para isquemia modulan la función endotelial. Algún BB de nueva miocárdica, la administración perioperatoria de BB se generación, como el nipradilol, ha demostrado presen- asociaba a una reducción de los eventos cardiacos60.
tar un efecto vasodilatador vía síntesis de óxido nítri- En un estudio reciente, en pacientes intervenidos de co55. Por otro lado, ya hay autores que consideran que aneurisma de aorta abdominal, se confirmó de nuevo P. CRUZ PARDOS ET AL.– Betabloqueantes: utilidad perioperatoria en cirugía no cardíaca Estudios sobre la utilización perioperatoria de betabloqueantes
de los episodios de isquemiasilente intraoperatoria y de laincidencia de IAM (3,1% vs17,6% en el grupo control).
dencia de IAM. El IAM se rela-cionó con una FC >100 lpm.
en los primeros 6-8 meses p.omanteniéndose una mejoría enla supervivencia durante 2años. El 85% toleró bien lamedicación.
a los 2 años de un 55%. Noefectos secundarios.
a los 30 días (3,4% vs 17%).
paciente presentó angina ines-table.
ción de los episodios de isque-mia miocárdica (control 709min, BB 236 min).
11,3% al 4,5%) y de la super-vivencia al primer año.
p.o: postoperatorios, n: nº de pacientes, cx: cirugía, AAA: aneurisma de aorta abdominal, CV: cardiovascular, v.o: vía oral.
que la administración perioperatoria de BB en estos En una revisión posterior de 2003 se observó que estos pacientes reduce en 1,5 la mortalidad global y de tipo fármacos disminuían los episodios de isquemia duran- te la cirugía (7,6% versus 20,2%) y tras la cirugía En cuanto a las revisiones hay que destacar el meta- (15,2% versus 27,9%), reducían el riesgo de IAM análisis de Auerbach et al61 que confirmó el efecto pro- (0,9% versus 5,2%) y de muerte cardíaca del 3,9% al tector de estos fármacos en reducir la morbimortalidad cardíaca, así como la posibilidad de que la utilización A la vista de todos estos trabajos se puede sugerir perioperatoria de BB puede reducir la necesidad de que el uso perioperatorio de BB está asociado con una tests diagnósticos y de técnicas de revascularización.
reducción significativa de la morbimortalidad cardía- Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 52, Núm. 10, 2005 ca. La literatura es bastante convincente sobre el efec- médico responsable, aunque no existe ningún estudio to cardioprotector de estos fármacos y parece que lo que determine cuánto tiempo en el postoperatorio se importante es el control de la FC y limitar la activa- ción del SNS asociada a la cirugía, los cuales pueden 5. En lo que se refiere a la eficacia del tratamiento crónico con BB, parece que los estudios más recientes Sin embargo, todavía quedan algunas controversias confirman que no tienen un efecto protector en la inci- por resolver que permita el uso generalizado de estos dencia de isquemia silente miocárdica ni en las com- plicaciones cardíacas postoperatorias63-65, sino que es el 1. Existe controversia sobre el tipo de pacientes que tratamiento agudo lo que es realmente eficaz en este más se beneficiaría de la administración de BB. Aun- que tenga limitaciones metodológicas, el único trabajo 6. Como se ha demostrado existen otros tratamien- que engloba un número amplio de pacientes es el de tos, como la anestesia epidural torácica66,67 y los β2 ago- Mangano, cuyos criterios de inclusión (al menos 2 de nistas9,10, que también son eficaces en la disminución de los siguientes: edad >65 años, HTA, tabaquismo, la morbilidad cardíaca; y parece que la asociación de colesterol >240mg/dl, DM) podrían representar a los dos medidas para producir simpaticolisis sí es eficaz44, pacientes que se beneficiarían de tratamiento con BB19.
aunque existen todavía pocos estudios a este respecto.
Por otro lado, según el Índice de Riesgo Cardíaco Como se observa de lo anteriormente comentado, dado por Boersman, no parece que estos fármacos todavía quedan en la literatura médica muchas pregun- sean eficaces en pacientes de bajo riesgo (aquellos que tas que contestar sobre la administración perioperato- van a someterse a cirugía de bajo riesgo o que no tie- ria de los BB, sin embargo, algunos autores han hecho nen factores de riesgo cardíaco) y sí en pacientes de sus recomendaciones en la utilización de estos fárma- riesgo con alteraciones de la motilidad de la pared cos para un determinado grupo de pacientes. Así, miocárdica en el eco-dobutamina59. Sin embargo, lo Auerbach y cols en su metaanálisis sugieren un algo- que sí podemos concluir de la bibliografía es que los ritmo que aporta unas directrices a seguir sobre el pacientes con isquemia miocárdica inducible en los betabloqueo perioperatorio61 (figura 1). Posteriormente tests de estrés que van a someterse a cirugía mayor han surgido otros trabajos que orientan cómo se puede deben recibir BB en el periodo perioperatorio.
optimizar a los pacientes con enfermedad coronaria 2. Con respecto al BB más idóneo, la mayoría de los administrando BB en el periodo perioperatorio68.
estudios demuestran un beneficio cuando se utiliza un Actualmente se han puesto en marcha diferentes estu- BB β1 selectivo. Sin embargo, no hay ningún estudio dios: uno sobre la evaluación de isquemia perioperato- que demuestre la superioridad de uno sobre otro.
ria (POISE), randomizado, que incluye a 10.000 3. El aumento de la FC es uno de los factores que pacientes en 11 países sobre metoprolol versus place- más se ha relacionado con la aparición de isquemia bo en el perioperatorio cuyos resultados podrían solu- miocárdica. La mayor cardioprotección se conseguiría cionar algunas dudas sobre el uso perioperatorio de los pudiendo conocer en cada paciente el valor de FC a BB, y el estudio DECREASE IV cuyos resultados se partir del cual aparece isquemia miocárdica, y una vez publicarán en la primavera de 2008 que investiga las conocido éste, administrar la dosis de BB que le gene- indicaciones de las estatinas, BB o ambos como fár- rara una FC por debajo del “umbral de isquemia”62. 4. Aunque existen dudas del momento de inicio del El American College of Cardiology (ACC) y la Ame- betabloqueo, la mayoría de los estudios demuestran rican Heart Association (AHA), en las guías de 2002 que la eficacia de los BB es mayor cuando la simpati- sobre la evaluación cardiovascular perioperatoria para colisis se inicia en el preoperatorio, intentando conse- cirugía no cardíaca, revisan la utilización de los BB guir la FC deseada antes de la inducción de la aneste- administrados previos a la cirugía en la disminución de sia. El tiempo necesario para lograr esto dependerá del la morbilidad cardíaca y hacen una serie de recomenda- tipo de fármaco utilizado, de la vía de administración ciones sobre la administración de BB en el periodo y del paciente. En el intraoperatorio se debería mante- perioperatorio69. Confirman que los BB administrados ner la FC para la que se ha observado que no se pro- adecuadamente reducen la isquemia miocárdica periope- duce isquemia, si es necesario con la administración ratoria y pueden reducir el riesgo de IAM y de muerte en de BB, siendo una opción el uso de esmolol en perfu- pacientes de alto riesgo. De modo que, cuando sea posi- sión continua. En lo que se refiere a la duración del ble, los BB deberían administrarse días o semanas antes tratamiento en el postoperatorio en general se debe de la cirugía electiva con el objetivo de alcanzar una FC mantener durante todo el periodo de hospitalización en reposo de 50-60 latidos por minuto (Tabla III).
del paciente. El mantenimiento del tratamiento al alta Además, los cardiólogos europeos en un documento requiere un adecuado seguimiento del paciente por su consenso de 2005 consideran que los BB están indica- P. CRUZ PARDOS ET AL.– Betabloqueantes: utilidad perioperatoria en cirugía no cardíaca ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO
(criterios de Mangano )
> 3 del Índice Revisado
1-2 del Índice Revisado o 2
No criterios de riesgo
ALTO RIESGO
menores de Mangano19
BAJO RIESGO
RIESGO INTERMEDIO
No necesita BB
Considerar
tratamiento para
Iniciar BB
reducir el riesgo
(ej: revascularización
coronaria)
Iniciar BB
Criterios del índice de riesgo cardíaco: ICC, DM, ACVA, CI, cx de alto riesgo, IR Tests no invasivos incluye: ecocardiograma de estrés, escintigra-fía miocárdica con radionucleótidos, ergometría y cateterismo cardíaco. BB: betabloqueantes, cx: cirugía, DM: diabetes mellitus, ACVA: accidentecerebrovascular agudo, CI: cardiopatía isquémica, ICC: insuficiencia cardíaca congestiva, IR: insuficiencia renal con creatinina ≥ 2 mg/dl, MET:metabolic equivalent task (tarea equivalente metabólica).
Fig. 1. Betabloqueantes perioperatorios: selección de los pacientes y estratificación del riesgo (modificado de Auerbach y cols61). dos en pacientes de alto riesgo cardíaco y en pacientes realizados desde unidades de medicina perioperato- con isquemia en las pruebas perioperatorias antes de la ria44,71, desde la consulta de preanestesia del Hospital cirugía lectiva no cardíaca para prevenir eventos isqué- General Universitario Gregorio Marañón estamos tra- micos y arritmias (recomendación clase 1, grado de bajando para la puesta en marcha de un "protocolo de evidencia A) y consideran que los BB perioperatorios betabloqueo perioperatorio" realizándose éste de for- están infrautilizados en la práctica actual70.
ma consensuada entre el servicio de Anestesia, Car- Con todo esto, y a pesar de las limitaciones de la diología y el equipo de atención primaria.
literatura y en espera de los resultados de estudios clí- Nosotros recomendamos realizar beta-bloqueo perio- nicos más amplios, pensamos que el tratamiento perio- peratorio a los pacientes que vayan a ser intervenidos de peratorio con BB debería realizarse en pacientes de cirugía torácica abierta (toracotomía), cirugía vascular riesgo moderado-alto de morbilidad cardiológica que arterial y cirugía de larga duración (más de 4-6 horas), van a someterse a cirugía no cardíaca. Debido a esto, que presenten al menos 2 criterios menores y/o uno y basándonos en los múltiples estudios ya menciona- mayor (Tabla IV) quedando excluidos los pacientes que dos que avalan la eficacia de los BB y en protocolos presenten determinadas patologías (Tabla V).
Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 52, Núm. 10, 2005 Recomendaciones del American College of Car-
Criterios de exclusión para betabloqueo
diology (ACC) y la American Heart Association
perioperatorio
(AHA) sobre la utilización perioperatoria de BB69
Isquemia positiva en pruebas preoperatorias + Conclusiones
VI: ventrículo izquierdo, FEVI: fracción de eyección del ventrículo Tomando juntos todos los datos de los estudios izquierdo, TAS: tensión arterial sistólica, ICC: insuficiencia cardíaca comentados previamente, se observa que los BB son un arma farmacológica que reduce la morbilidad ymortalidad cardíaca a corto y largo plazo en pacientescon o en riesgo de enfermedad coronaria sometidos a BIBLIOGRAFÍA
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4) El efecto beneficioso de los BB frente a la isquemia 1) Entre las medidas que se han puesto en marcha para miocárdica perioperatoria se debe a que: disminuir la morbi-mortalidad cardíaca en los pacientes A) Disminuyen la rotura de la placa de ateroma y de riesgo que se someten a cirugía no cardíaca destacan: A) La utilización de betabloqueantes, α2 agonistas B) Disminuyen la frecuencia cardíaca y aumentan C) Disminuyen el tiempo diastólico, mejorando así C) Una adecuada optimización preoperatoria.
D) La utilización intraoperatoria de monitorización D) Redistribuyen el flujo coronario desde zonas invasiva, como el catéter de arteria pulmonar.
E) La anestesia general con fármacos inhalatorios.
E) Disminuyen la incidencia de determinadas arrit- 2) Entre los fármacos que se han demostrado quepodrían tener un efecto beneficioso en disminuir la 5) Según los datos de la literatura científica sobre el morbi-mortalidad cardíaca en pacientes de riesgo para uso de los BB en el periodo perioperatorio para dismi- A) Los BB más eficaces son los cardioselecti- B) Se debe iniciar el betabloqueo al menos tres C) Se ha demostrado su eficacia sobre todo en pacientes de riesgo coronario sometidos a ciru- 3) Entre los efectos secundarios de los BB destacan: D) La baja utilización perioperatoria de los mismos se debe a que se ha descrito una alta incidencia D) Severas bradicardias y bloqueos cardíacos.
E) El tratamiento betabloqueante crónico es tan efi- En este test de autoevaluación el lector debe responder según considere las afirmaciones verdaderas (V) o falsas (F). Las respuestas correctas se encuentran en la pág. 630.
P. CRUZ PARDOS ET AL.– Betabloqueantes: utilidad perioperatoria en cirugía no cardíaca

Source: http://www.db.sedar.es/restringido/2005/10/7.pdf