Interapy.biz

De geprotocolleerde Interapy-behandeling van depressie via het internet; resultaten van een Alfred Lange, Hans Vermeulen, Cornelie H. Renckens,Menno Schrijver, Jean-Pierre van de Ven, Bart Schrieken enJack Dekker SAMENVATTING Psychologische behandelingen via internet biedeneen nieuwe mogelijkheid voor de geestelijke gezondheidszorg. Insamenwerking met de Stichting Mentrum GGZ Amsterdam heeftInterapy een behandeling voor depressie via internet opgezet. Debehandeling bestaat uit cognitief-gedragstherapeutische interventies,zoals psycho-educatie, schrijfopdrachten, registratie, activatie, hetuitdagen van negatieve automatische gedachten en terugvalpreventie.
Dit artikel beschrijft de procedure, de behandeling en de resultatenvan een vergelijkende studie onder cliënten die matig tot ernstigdepressief waren. De cliënten die direct actief werden behandeld (N =32) verbeterden significant meer dan de cliënten in de psycho-educatieconditie (N = 14). Deze tweede groep kreeg de actieve behan-deling ongeveer twaalf weken later. De effecten waren groot. In deactief behandelde groep liet 75 procent van de cliënten klinisch rele-vante verbetering zien, in de psycho-educatieconditie was dat percen-tage 36. Uit de follow-up na zes weken bleek dat de verbeteringenstandhielden.
* Wij zijn veel dank verschuldigd aan het Nationaal Fonds Geestelijke Volks-gezondheid voor de subsidie die zij voor dit project in aanvulling op eerderesubsidies heeft verstrekt. Verder gaat onze dank uit naar Romy Koch, die alsmedeonderzoeker heeft deelgenomen aan dit onderzoek, en naar alle behandel-aars en cliënten van Interapy-depressie.
PROF. DR. A. LANGE is verbonden aan de Programmagroep Klinische Psycho-logie van de Universiteit van Amsterdam.
HANS VERMEULEN, psychiater, is lid van de Raad van Bestuur van de StichtingMentrum GGZ Amsterdam.
CORNELIE RENCKENS en MENNO SCHRIJVER waren als onderzoeker betrokkenbij deze studie in het kader van hun afstudeerproject aan de programmagroepKlinische Psychologie, UvA.
DRS. JEAN-PIERRE VAN DE VEN en DRS. BART SCHRIEKEN zijn verbonden aanInterapy.
PROF. DR. JACK DEKKER is als onderzoeker verbonden aan de Stichting Men-trum GGZ Amsterdam en aan de Vrije Universiteit.
Dth 25, 1, maart 2005, p. 27-50 − 48625 Dth jaargang 25, 1, maart 2005, www.dth.bsl.nl Jaarlijks wordt bijna zes procent van de Nederlandse bevolkinggetroffen door een depressie (Richter, 2002) en bijna 20 procent vande Nederlanders wordt minstens eenmaal in zijn leven depressief(Nationaal Kompas Volksgezondheid, Gijsen & Van der Wilk, 2003).
De afgelopen decennia is veel onderzoek gedaan naar goede enwerkzame behandelingen tegen depressie. Mede door de huidigebezuinigingen en de tendens onder verzekeringsmaatschappijen omeen steeds beperkter aantal zittingen van een therapie te vergoeden, iser een groeiende vraag naar werkzame kortdurende behandelingen.
Er bestaat veel evidentie dat cognitieve gedragstherapie de meest effectieve behandelingsvorm is voor depressie (Antonuccio, Burns,Danton, & O’Donohue, 2000; Kirsch & Sapirstein, 1998; Richter,2002). In de cognitieve gedragstherapie voor depressie staat hetopsporen en veranderen van negatieve automatische gedachten dieaan de depressie bijdragen of deze instandhouden, centraal. Tevensworden cliënten gestimuleerd tot activiteiten die verandering in destemming tot gevolg kunnen hebben.
De cognitieve gedragstherapie heeft de laatste jaren steeds meer raakvlakken gekregen met de directieve therapie, met haar aandachtvoor kortdurende behandeling met duidelijke behandeldoelen enaandacht voor de therapeutische relatie. Evenals in de directievetherapie zijn er steeds meer geprotocolleerde behandelingen ontwik-keld voor bepaalde stoornissen (Keijsers, Van Minnen, & Hoogduin,2004).
Internet is een zeer geschikt medium voor geprotocolleerde behan- delingen voor welomschreven stoornissen. Zo zijn er digitale behande-lingen voor eetstoornissen (Robinson & Serfaty, 2003; Zabinski,Celio, Jacobs, Manwaring, & Wilfley, 2003), paniekstoornissen (Carl-bring, Ekselius, & Andersson, 2003; Jager, Emmelkamp, & Lange,2004; Richards, Klein, & Carlbring, 2003), posttraumatische stress engecompliceerde rouw (Lange et al., 2003a; Lange, Van de Ven,Schrieken, & Emmelkamp, 2004), insomnia (Ström, Petterson, &Andersson, 2004), angst voor spreken in het openbaar (Botella,Banos, Villa, Perpina, & Garcia-Palacios, 2000) en burn-out (Lange,Van de Ven, Schrieken, & Smit, 2003b).
Kakes (2004) bespreekt negen gerandomiseerde, gecontroleerde studies over internetbehandelingen voor depressie, angststoornissen,eetstoornis en posttraumatische stress-stoornis. Hij vergelijkt demanieren van screening, mate van structuur van de behandeling,hoeveelheid persoonlijke begeleiding, effectiviteit en mate waarin ernaast de internetcommunicatie gebruik wordt gemaakt van vis-à-viscontacten. De Interapy-behandelingen (Lange et al., 2003a en b) Behandeling van depressie via internet lijken de meeste begeleiding te geven en verlopen het meest volledigvia internet. Bovendien blijken de effecten van de Interapy-behandelingen voor posttraumatische stress en burn-out, getoetst ingerandomiseerde trials, groter te zijn dan de effecten in de meesteandere gerapporteerde internetbehandelingen.
Recent is er in samenwerking met de Stichting Mentrum GGZ Amster-dam een Interapy-internetprotocol gegenereerd voor depressie. Andersdan voorheen waren de behandelaars deze keer niet alleen jongeklinisch psychologen in opleiding, maar ook ervaren krachten van deStichting GGZ Mentrum die voor dit internetprotocol een specialecursus hadden gevolgd. De eerste versie van dit depressieprotocolwerd in een pilotstudy onderzocht en nadien verbeterd. In dit artikelbeschrijven wij het definitieve protocol en een gerandomiseerd verge-lijkend onderzoek naar de resultaten van de behandeling.
Vergelijkbaar met de behandeling voor posttraumatische stress,paniek en burn-out verloopt het contact tussen cliënt en therapeutalleen via internet (www.interapy.nl). Cliënten en behandelaarskunnen vanaf elke computer met een recente versie van InternetExplorer contact maken met de Interapy-server. Een cliënt krijgt vooreen behandeling bij Interapy een afgeschermd stukje van de server-database, dat met een persoonlijke toegangscode alleen voor hem ende therapeut toegankelijk is.
De eerste kennismaking van de cliënt met de behandeling bestaat uitpsycho-educatie. Via de website krijgen potentiële cliënten informatieover wat stemmingsstoornissen zijn, het soort behandelingen datervoor bestaat en de achtergrond van het Interapy-protocol. Verderontvangen zij uitleg over de praktische kant van de Interapy-behandeling: de behandelaars, de supervisie, de internetprocedures enaanmelding, de screening en de effectmetingen. Tevens staan op desite literatuurverwijzingen naar wetenschappelijke publicaties overInterapy-behandelingen. Als cliënten deze informatie hebben bestu-deerd, kunnen zij zich aanmelden. Zij ontvangen dan een gebruikers-naam en een wachtwoord, waarna zij de screening en de voormetingvoor het vaststellen van de effecten kunnen doorlopen. Aanmeldersdie de screening met goed gevolg passeren dienen een ondertekendinformed consent-formulier op te sturen; dit kan per post of fax. Als Dth jaargang 25, 1, maart 2005, www.dth.bsl.nl dat binnen is, krijgen zij een behandelaar toegewezen. Alle vragenlijs-ten worden digitaal ingevuld en door de computer terstond verwerkt.
De therapeut stelt zich vervolgens voor en start met de instructie voorfase-1 van de behandeling. Samen met de therapeut doorloopt decliënt het depressieprotocol.
Aan het eind van de behandeling vullen cliënten de nameting in.
Tijdens deze meting vullen zij ook een Evaluatievragenlijst in, waarinhun mening wordt gevraagd over de behandeling en de behandelaar.
Zes weken later volgt een follow-up meting. Eén jaar na beëindigingvan de behandeling ontvangen de cliënten een e-mail met het verzoekeen laatste follow-up meting in te vullen.
Met behulp van gestandaardiseerde online-zelfbeoordelinglijstenwordt onderzocht of een deelnemer aan de criteria voldoet. Devolgende exclusiecriteria worden gehanteerd:– Jonger dan 18 jaar. Dit wordt vastgesteld met behulp van de Interapy Biografische Vragenlijst (BIO, Abels-Reguera & Brunner,2002). – Drugsgebruik of overmatig alcoholgebruik, eveneens vastgesteld met de Interapy Biografische Vragenlijst. Wanneer een potentiëledeelnemer harddrugs of meer dan 10 eenheden alcohol per daggebruikt, wordt hij of zij uitgesloten van deelname aan debehandeling.
– In behandeling zijn bij een psycholoog of psychiater, vastgesteld met de Interapy Biografische Vragenlijst.
– Hoge dosis antidepressiva of neuroleptica, vastgesteld met de Interapy Biografische Vragenlijst. Met personen die een onder-houdsdosis antidepressiva gebruikten, werd afgesproken dat zijhun medicatie niet beëindigden, verminderden of verhoogdengedurende de Interapy-behandeling.
– Te weinig of te ernstig depressief. De mate van depressie wordt vastgesteld met behulp van de Nederlandse versie van de BeckDepression Inventory (BDI; Bouman, 1994). De BDI is een veelge-hanteerde vragenlijst van 21 items die vooral gericht is op decognitieve kant van depressie. De betrouwbaarheidscoëfficiënt vande BDI is α = .85. De convergente validiteit wordt ondersteunddoor hoge correlaties met andere depressievragenlijsten. Deelne-mers die op de BDI een score hebben < 10, werden uitgesloten vandeelname aan deze behandeling. Potentiële deelnemers die eenscore hadden van > 29 werden eveneens uitgesloten, aangezien erreeds een gecontroleerd face-to-face onderzoek liep naar de Behandeling van depressie via internet behandeling van ernstige depressie waaraan deze personen zoudenmeedoen.
– Suïcidegevaar. Dit wordt vastgesteld aan de hand van de Suïcide Risico Taxatielijst (SRT), gebaseerd op Blaauw en Kerkhof(1999), Van Heeringen en Kerkhof (1999) en Joiner et al. (2003).
Deze vragenlijst is gericht op het in kaart brengen van het risicoop suïcide. Wanneer potentiële deelnemers in de afgelopen driejaar één of meer suïcidepogingen hebben ondernomen of ditserieus hebben overwogen, kunnen zij niet meedoen aan deInterapy-behandeling. De cliënten wordt dan een andere behande-ling aangeraden en Interapy neemt contact op met de huisarts eneventuele andere verwijzers.
– Dissociatieve stoornis. Dit wordt vastgesteld met behulp van de Somatoforme Dissociatie Questionnaire (SDQ-5; Nijenhuis, Spinho-ven, Van Dyck, Van der Hart, & Vanderlinden, 1997). Dit is eenkorte vragenlijst die lichamelijke uitingsvormen van dissociatiemeet. De betrouwbaarheid van de SDQ is hoog (α = .80) en decross-validatie bevredigend. Dit instrument maakt onderscheidtussen groepen patiënten en niet-patiënten. De lijst heeft eencut-offscore die is gebaseerd op een klinische normgroep. Cliëntenmogen niet aan de behandeling deelnemen bij een SDQ score ≥ 8.
– Psychose. De Gewaarwordingenlijst (GL; Lange, Schrieken, Blankers, Van de Ven, & Slot, 2000) is een korte vragenlijst vanacht items die wordt gebruikt om vast te stellen of de cliënt lastheeft van psychoseachtige verschijnselen of een verhoogde kansheeft om in een psychose te raken. Een voorbeeld van een item:‘Het komt wel voor dat ik boodschappen doorkrijg van stemmenin of vlakbij mijn hoofd.’ De GL is een valide meetinstrument ompsychotische stoornissen te signaleren. De betrouwbaarheid onderniet-patiënten is redelijk (α = .73) en hoog onder de klinischepopulatie (α = .83). Uitsluiting van deelname aan deze depressie-behandeling geschiedt bij een score ≥ 5 op de schaal van auditievehallucinaties. Als de cliënt antipsychotica neemt (vastgesteld metde Biografische Vragenlijst), komt hij of zij evenmin in aanmer-king voor de behandeling.
– Paniekstoornis. Dit wordt vastgesteld met behulp van de Neder- landse versie van Shears (Shear et al., 1997) Panic DisorderSeverity Scale (PDSS; Jager, Emmelkamp, & Lange, in voorberei-ding; Van der Meer & Burgerhout, 2004). Deze vragenlijst heefteen hoge interne consistentie (Cronbach’s α = .88) en een goedeconvergente en divergente validiteit. Wanneer potentiële cliënteneen prevalerende paniekstoornis hebben (hoger dan 8 op deschaal) worden zij uitgesloten van de depressiebehandeling en Dth jaargang 25, 1, maart 2005, www.dth.bsl.nl wordt hun de Interapy-paniekbehandeling aangeboden of wordenzij naar elders verwezen.
– Post Traumatische Stress Stoornis. De Schokverwerkingslijst (SVL; Brom & Kleber, 1985) wordt gebruikt om de mate van posttrau-matische stress vast te stellen. Cronbach’s α van de subschalenvarieert tussen de .66 en .81. De externe validiteit van de schalenis goed. Bij een score > 36 worden de klachten telefonisch uitge-vraagd en wordt eventueel het advies gegeven de Interapy-PTS-behandeling te volgen.
De effectiviteit van de behandeling wordt beoordeeld aan de handvan de volgende meetinstrumenten:– De hierboven beschreven BDI (Bouman, 1994).
– De Nederlandse versie van de depressiesubschaal van de SCL-90 (Arrindell & Ettema, 2003). Er is nogal wat discussie over defactorstructuur van de SCL-90. Deze zou niet empirisch zijn vast-gesteld (Hafkenscheid, 2004), maar de schalen hebben wel eenhoge mate van betrouwbaarheid en validiteit. De depressiesub-schaal bevat 16 items, met een interne consistentie van α = .90, eneen hoge convergente en divergente validiteit.
– De Nederlandse versie van de depressiesubschaal van de Depres- sie, Angst en Stress Schaal (DASS, Antony, Bieling, Cox, Enns, &Swinson, 1998; De Beurs, Van Dyck, Marquenie, Lange, &Blonk, 2001). De drie subschalen bevatten elk 14 items. Dedepressiesubschaal heeft, evenals de andere subschalen, een zeerhoge betrouwbaarheid (Cronbach’s α = .95). De depressiesub-schaal correleert hoog met de BDI (r = .72) en heeft een goedevaliditeit (De Beurs et al., 2001).
In een periode van ongeveer vier maanden hadden 231 cliënten zichaangemeld voor de gratis behandeling. De eerste aanmelders kwamenna een interview over de behandeling in een landelijk dagblad.
Daarna werden deelnemers geworven via advertenties in het weekbladvan de UvA, advertenties in een Nederlands dagblad en via deInterapy-website. Er kwam ook een aantal deelnemers via de Stich-ting Mentrum GGZ Amsterdam. Negenenvijftig personen zijn naaanmelding niet aan de intakeprocedure begonnen, hebben de scree-ning niet afgemaakt of het informed consent-formulier niet terugge- Behandeling van depressie via internet stuurd. Van de 172 deelnemers vielen, na het doorlopen van de scree-
ningsprocedure, 115 personen af op grond van de exclusiecriteria.
Hiervan werden 64 personen afgewezen vanwege prevalerende andere
stoornissen; 7 vanwege een te lage score op de BDI; 5 vanwege een te
hoge score op de BDI; 18 wegens een te groot risico op suïcide; 15
vanwege te veel dissociatieve kenmerken, 4 vanwege kans op psycho-
sen en 2 vanwege harddrugsgebruik. Zodoende bleven er 57 geschikte
deelnemers over die, zoals aan hen van tevoren was meegedeeld, at
random werden ingedeeld in een groep die meteen actief werd behan-
deld en een controlegroep die eerst alleen psycho-educatie kreeg en
pas later actief behandeld zou worden. Hierbij werden opzettelijk
meer mensen in de behandelgroep ingedeeld. De actief behandelde
conditie bevatte 40 cliënten en de psycho-educatieconditie 17. Van de
totale groep hebben 46 personen de behandeling afgerond. Eén
persoon viel af, omdat deze het informed consent-formulier niet
instuurde. De overige 10 cliënten zijn uitgevallen, van wie acht in de
actief behandelde conditie en drie bij de psycho-educatieconditie. De
analyses van dit onderzoek zijn gedaan over de resultaten van de 46
cliënten die de gehele behandeling hebben doorlopen.
Deze groep bestond uit 13 mannen en 33 vrouwen. Zij varieerden in leeftijd van 23 tot 64 jaar, met een gemiddelde leeftijd van 42 (SD= 9.3). Het opleidingsniveau liep uiteen van speciaal lager onderwijs/vmbo (8 procent) tot en met hbo/universitair onderwijs (70 procent).
Dertien procent had een middelbare beroepsopleiding gevolgd, ruim 9procent vwo. Eenderde van de cliënten woonde alleen. De overigenwoonden samen met partner en/of kinderen, of met vrienden of huis-genoten. Analyses lieten zien dat er tussen de condities geen noemens-waardige verschillen waren in opleiding, sekse, leeftijd of beginscoresop de effectmaten. Vergeleken met de normale bevolking ligt degemiddelde score op de voormeting van depressie op de SCL-90 in dezeer hoge normgroep. Bij de BDI ligt de score op de voormetingmidden in de range van matig tot ernstige depressie. Op 40 procentvan de deelnemers was de diagnose ‘vitale depressie’ van toepassing.
Zestig procent had een ‘dysthyme stoornis’. Gemiddeld bestonden deklachten zes jaar (SD = 2; mediaan 4 jaar).
Het effect van de actieve behandeling op de depressieve klachtenwordt vergeleken met het effect van psycho-educatie, volgens eenzogenaamd ‘before-after two-group’-design. De actief behandeldegroep kreeg zes weken na het einde van de behandeling een follow-upmeting. De deelnemers in de psycho-educatiegroep kregen na afloop Dth jaargang 25, 1, maart 2005, www.dth.bsl.nl van hun ‘controleperiode’ de actieve behandeling met postmeting enfollow-up.
Alle potentiële cliënten kregen allereerst psycho-educatie. Tijdens deactieve behandeling kregen zij instructies voor huiswerk, feedback enspecifieke psycho-educatie. Met het huiswerk is de cliënt ruim tweeuur per week bezig. De behandeling valt op te vatten als de som vande psycho-educaties, de actieve interventies, het protocol en de empa-thische, respectvolle en motiverende feedback van de persoonlijkebehandelaar. De behandeling is te verdelen in acht fasen en duurtminimaal 11 weken. De deelnemers doen er meestal wat langer over(MD = 16).
Het eerste en tweede onderdeel staan in het teken van bewustwording.
Welke symptomen ervaart de cliënt? Sinds wanneer en op welkemomenten? In het eerste onderdeel, de schrijfopdracht, inventariserencliënten hoe en wanneer de depressieve symptomen zich voordoen enof er eventuele aanwijsbare aanleidingen zijn voor hun somberestemming. Cliënten schrijven tweemaal 45 minuten zonder restrictiesover mogelijke gebeurtenissen in het verleden of in het heden diesamenhangen met hun negatieve gedachten en gevoelens. Na de eerstekeer krijgen de cliënten adviezen, steun en commentaar. Het schrijvenverloopt chronologisch. Eerst is er aandacht voor het verleden,daarna staat het heden centraal. Het schrijven biedt structuur en geeftde cliënten en de behandelaars inzicht in mogelijke aanleidingen vande depressie en op welke wijze deze zich uit.
Fase 2. Bewustwording: stemmingsmeter De bewustwording wordt vergroot door het toepassen van de stem-mingsmeter (Lange, 2000, par. 7.5). Gedurende vijf dagen noteren decliënten op drie vaste tijdstippen hun stemming. Aan de hand vandeze registraties ervaren zij en de behandelaars hoe de stemming doorde dag heen fluctueert en welke situaties, gedachten of gevoelens destemming beïnvloeden. De cliënten zoeken samen met hun behande-laars naar het verband tussen de aard van hun stemming en gebeurte-nissen of gedachten.
Behandeling van depressie via internet Fase 3. Toename van activiteiten, ontspanning enslaapinstructies Een negatieve stemming heeft gevolgen voor de mate waarin menactief is, maar het omgekeerde is ook waar. Over het algemeen beïn-vloedt een toename van activiteiten de stemming in positieve zin(Jacobson et al., 2000; Lange, 2000, par. 3.5). Cliënten wordenderhalve gestimuleerd tot activiteiten. Een week lang maken zij elkedag een planning voor dagelijkse activiteiten. De behandelaar zorgtervoor dat de geplande activiteiten passen bij de cliënten en niet tehoog gegrepen zijn. Achteraf beoordelen de cliënten of het is geluktzich aan de planning te houden en zo niet, waardoor dat kwam. Ditverschaft zowel de cliënten als hun behandelaars informatie over hethuidige patroon van bezigheden en geeft de mogelijkheid het activitei-tenniveau zo mogelijk verder te verhogen. In deze fase ontvangencliënten daarnaast uitgebreide psycho-educatie over:– De mogelijkheden van ontspannings- en ademhalingsoefeningen (Öst, 1987) en lichaamsbeweging (Bosscher, 1991). De oefeningenen de lichaamsbeweging kunnen cliënten in de dagplanningopnemen.
– Slaaphygiëne (Bastien, Morin, Quellet, Blais, & Bouchard, 2004; Waterman & Hofman, 1996). De cliënten krijgen uitleg, onderandere over de negatieve invloed van middagdutjes, cafeïne,alcohol en slaapmedicatie op de kwaliteit van slapen. Verderworden instructies gegeven over wat zij het beste kunnen doen omin te slapen en wat te doen als zij ’s nachts wakker worden en nietkunnen slapen. Als vuistregel geldt: zo min mogelijk licht aanste-ken en vooral niet krampachtig proberen (weer) in te slapen.
Fase 4. Cognitieve herstructurering: uitdagen van negatievegedachten Deze fase staat in het teken van het opsporen en uitdagen vangedachten die voor de cliënten disfunctioneel zijn (Hermans & Van dePutte, 2003). De cliënten krijgen uitleg over het principe van uitdagenen hoe zij dat zelf kunnen doen. Vervolgens gaan zij een week langdepressogene gedachten en piekergedachten registreren. Een belang-rijke element is het piekerhalfuur. In plaats van zich steeds over tegeven aan hun negatieve en angstwekkende gedachten schrijven decliënten ze op momenten van gepieker kort op, om er op een vantevoren vastgesteld moment een halfuur over na te denken. De behan-delaars instrueren hen om dan ‘advocaat van de duivel’ te spelen enhun negatieve gedachten op de aangeleerde manier uit te dagen(McKay et al., 1997). Een paar voorbeelden van vragen die zijzichzelf kunnen stellen: Hoe groot is de kans dat dit daadwerkelijkgebeurt? Hoe groot is het bewijs dat mijn aanname waar is? Kun je er Dth jaargang 25, 1, maart 2005, www.dth.bsl.nl ook anders tegenaan kijken? En wat zou ik tegen een goede vriendzeggen die zoiets zou kunnen overkomen? (vergelijk Van der Heiden,1999).
Fase 5. Cognitieve herstructurering: negatieve gedachtentoetsen in gedragsexperimenten Hoewel het zelfs in face-to-face behandelingen vaak niet gemakkelijkis om cliënten tot bruikbare gedragsexperimenten te brengen (TenBroeke, Schurink, & Korrelboom, 2003), hebben we er toch voorgekozen om dit onderdeel in het Interapy-protocol op te nemen. Decliënten krijgen de instructie om bepaalde negatieve gedachten om tezetten in een ‘als… dan… hypothese’. Vervolgens bedenken zij samenmet de behandelaar een experiment om te kijken of de aanname in depraktijk klopt. Zij doen dit driemaal. De behandelaar helpt om eenhaalbaar, eenvoudig experiment op te zetten, waarbij de kans groot isdat de negatieve gedachte niet bevestigd wordt door de reactie van debuitenwereld (Ten Broeke & Korrelboom, 2004).
Nadat de cliënten hun negatieve gedachten onder de loep hebbengenomen, richt de behandeling zich op de positieve eigenschappen.
Dit onderdeel begint met psycho-educatie over de heilzame werkingvan positieve zelfspraak op het zelfbeeld en stemming. De cliëntengaan nadenken en schrijven twee keer over hun positieve kanten enkwaliteiten. De verzamelde positieve informatie, het ‘witboek’, vattenzij vervolgens met een paar krachtige zinnen samen op een kaartje.
De bedoeling is dat de cliënten deze tekst regelmatig lezen en hardopuitspreken (Lange, 2000, par. 9.5; Lange, Richard, Gest, De Vriens,& Lodder, 1998; Lange, Richard, Kiestra, & Van Oostendorp, 1997).
Door een neerslachtige stemming en een negatief zelfbeeld wordt deomgang met andere mensen er niet beter op. De somberheid heeftvaak tot gevolg dat men weinig interesse opbrengt voor anderen endaardoor ook weinig positiefs terugkrijgt. Het is dus van belangcliënten te helpen om, zelfs al voelt men zich minder prettig, toch eenpositieve houding ten aanzien van anderen aan te nemen, zoalsfamilie, vrienden en collega’s. Cliënten gaan in deze fase letten ophun eigen aandeel in interacties met hun omgeving en zij oefenen methet op begripvolle, positieve wijze aangeven van hun grenzen, maarook met het bewust uiten van belangstelling, waardering en het gevenvan complimenten.
Behandeling van depressie via internet Figuur 1. De fasen van de behandeling. Fase 8. Terugvalpreventie: de toolkit Het laatste onderdeel van het protocol is erop gericht de cliënten voorte bereiden op de toekomst. Zij stellen een ‘toolkit’ samen. Dezebestaat uit een aan zichzelf gerichte brief waarin de cliënten beschrij-ven welke elementen hen op welke manier hebben geholpen. Zijleggen in deze brief vast dat zij dit ‘gereedschap’ zullen gebruikenzodra zij signaleren dat er terugval dreigt.
Figuur 1 geeft een schematisch overzicht van de behandelelementen en de fasen waarin zij aan bod komen.
De cliënten zijn behandeld door 25 behandelaars; 6 mannen en 19vrouwen. Elke deelnemer had één vaste behandelaar. De behandelaarshadden één, hooguit drie cliënten. De meeste behandelaars waren bijInterapy werkzame, recent afgestudeerde, klinisch psychologen, maarer was ook een aantal therapeuten van het Mentrum GGZ Amster-dam. De gemiddelde leeftijd van de behandelaars was 33 jaar (range21-58, SD = 10.6). Allen hadden een training doorlopen om met ditdepressieprotocol te kunnen werken. Wekelijks vonden groepssuper-visie-bijeenkomsten plaats.
Dth jaargang 25, 1, maart 2005, www.dth.bsl.nl Voor zowel de actieve behandeling als de psycho-educatie is onder-zocht in welke mate de depressieve klachten zijn afgenomen. Designificanties van de verschillen tussen voormeting en nameting zijnvoor elk meetinstrument per conditie getoetst met behulp vanT-toetsen voor gepaarde waarnemingen. Exploratief is onderzocht inhoeverre angst en stress zijn verminderd. Het verschil tussen de condi-ties in afname van depressie is getoetst met behulp van ANOVA’s (permeting) en MANOVA’s (voor combinaties van verschillende effectmatenten behoeve van het overall effect. Per conditie is de grootte van heteffect (Cohen’s d) berekend (Cohen, 1988). Hierbij geldt: bij 0.2 < d <0.5 is het effect middelgroot en bij d > 0.8 gaat het om een grooteffect. Het netto-effect van de actieve behandeling is het verschil ineffectgrootte tussen de condities.
We hebben ook onderzocht hoeveel cliënten klinisch relevant ver- anderden. Hiervoor hebben we de methode van Jacobson en Truax(1991) gebruikt. Hierbij wordt per deelnemer eerst onderzocht of ereen betrouwbare (niet aan toeval toe te schrijven) verandering isopgetreden (‘reliable change’). Voor degenen bij wie dit het geval was,is vervolgens onderzocht of zij hiermee een klinisch relevante verande-ring hebben ondergaan, dat wil zeggen, in een andere normgroepterecht zijn gekomen. De percentages cliënten die na de actievebehandeling of na alleen psycho-educatie zowel een betrouwbare alsklinisch relevante verandering hebben ondergaan zijn met elkaarvergeleken. Het verschil tussen de condities is in dit opzicht getoetstmet behulp van de Chi-kwadraattoets. Tot slot geven we aan de handvan de antwoorden op de Evaluatievragenlijst weer hoe de cliëntengemiddeld denken over de verschillende onderdelen van de behande-ling en de behandelaars.
Tabel 1 laat de gemiddelden van de resultaten op de premeting en depostmeting zien voor effectmaten en de DASS-subschalen voor beidecondities. Voor de ‘actief behandelde’ conditie worden ook de resulta-ten van de follow-up meting gegeven.
Behandeling van depressie via internet Tabel 1. Gemiddelden en standaarddeviaties voor de drie meetmomentenop de BDI, de SCL-90 depressieschaal en de DASS-subschalen voor deactief behandelde conditie (N = 32) en de psycho-educatieconditie (N= 14); T-waarden en pre-posteffectgroottes voor beide condities. Meetinstrument
Premeting
Postmeting
Follow-up
Pre-post
Conditie
* Verschil voor- en nameting is significant p < .05, ** = p < .01, *** = p < .000.
De afname van depressie, angst en stress is in de actief behandeldegroep op alle instrumenten significant, met grote effect sizes, en er isna zes weken nauwelijks terugval. De cliënten in de controlegroep, diealleen psycho-educatie hadden gekregen, verbeterden eveneens, maarde afname van symptomatologie is bij hen aanmerkelijk geringer.
De toetsing van de verschillen tussen de condities Multivariate analyse (MANOVA), waarbij de verschillen in afname vande depressie tussen de actief behandelde groep en de controlegroepover de drie metingen gezamenlijk worden getoetst, toont aan dat dieverschillen significant zijn: F(3,44) = 3.6, p = .021. Ook de angst- en stressklachten verbeterden meer in de actief behandelde conditie danin de psycho-educatieconditie. Voor de DASS-angstschaal geldt: Dth jaargang 25, 1, maart 2005, www.dth.bsl.nl F(1,44) = 9.5, p = 0.004. Voor de DASS-stressschaal geldt: F(1,44) = 4.6, Het effect van de actieve behandeling wordt geschat door het verschilte berekenen tussen de pre-posteffectgroottes van de actief behandeldeconditie en van de psycho-educatieconditie. Tabel 1 laat zien dat denetto-effecten van de actieve behandeling voor de depressiematentussen de d = 1.4 en d = 0.9 liggen, met een gemiddelde van d = 1.1.
Aantal cliënten dat klinisch relevant is veranderd Tabel 2 laat in beide condities een groot percentage cliënten zien meteen klinisch relevante afname van depressie (gemeten volgens demethode van Jacobson en Truax, 1991). Het percentage was hetgrootst in de actief behandelde groep. Toetsing tussen de conditieswees uit dat het verschil indien gemeten met de BDI niet significantwas, maar wel als de SCL-90 als maat wordt genomen. In de discussiekomen we hierop terug.
Tabel 2. Percentage cliënten met betrouwbare en klinisch relevanteverandering per conditie (actief behandelde conditie N = 32; psycho-educatieconditie N = 14). één normgroep verbeterd
Conditie
χ2 (df = 1)
P <
* = eenzijdig significant voor ≤ .05.
Verschil vitale depressie en dysthyme stoornis De veranderingen bij de 18 deelnemers met een vitale depressie en deveranderingen bij de 28 deelnemers met een dysthyme stoornis werdengetoetst met behulp van ANOVA’s, zowel met de BDI als met de SCL-90als maat voor verandering. De verschillen bleken zeer gering en Behandeling van depressie via internet volledig aan toeval toe te schrijven: voor de BDI F(1,44) = .50, p = .48; voor de SCL-90 F(1,44) = .06, p = .81.
Wat vonden de cliënten van de verschillende onderdelen? De evaluatievragenlijst is in beide condities afgenomen. Uiteraardkregen de cliënten in de controleconditie deze lijst pas nadat zij netals de andere groep de actieve behandeling hadden ondergaan. Voorde verwerking van de antwoorden op de exploratieve vragen kondenderhalve de antwoorden van de cliënten in beide condities wordengebruikt.
Tabel 3 toont dat de cliënten de behandelmodules in het algemeen zeer zinvol vonden. Het schrijven over belangrijke gebeurtenissen diehadden bijgedragen aan de depressie en het registreren van deprime-rende gebeurtenissen en gedachten, werden als meest nuttig ervaren.
Ook het uitdagen van automatische gedachten vond men zeer zinvol.
De relatief lage waarde die werd toegekend aan het plannen van hundagelijkse activiteiten, is eveneens opvallend.
Tabel 3. Beoordeling zinvolheid van de verschillende modules, schaal: 1(niet zinvol) tot 10 (erg zinvol); N = 46. Interventie
Gemiddelde
Wat vonden de cliënten van hun behandelaars, de gang vanzaken en de verbeteringen? De cliënten waren zeer tevreden over de begeleiding door hun per-soonlijke behandelaar. Gemiddeld scoorden zij 8.4 (SD = 1.6) op eenschaal van 1 tot 10 (Renckens, 2004). Uit het rapport van Renckens(2004) blijkt verder dat de cliënten vrij veel tijd aan het huiswerkbesteedden. Slechts enkelen waren er minder dan een uur per weekaan kwijt. Eenenveertig procent besteedde er tussen de één en tweeuur aan, 46 procent tussen de twee en vier uur en 11 procent meerdan vier uur per week.
Tabel 4 laat zien dat het overgrote deel van de cliënten goed te spreken was over de manier waarop de behandelingen warenverlopen. Bijna iedereen vond de instructies begrijpelijk, het pro-gramma overzichtelijk en Interapy een effectieve methode om depres-sieklachten te verminderen. Men zou de behandeling aan anderen Dth jaargang 25, 1, maart 2005, www.dth.bsl.nl aanbevelen. Het overgrote deel vond het plezierig om op deze manierin plaats van face-to-face in behandeling te zijn. Tabel 4 toont ookdat het merendeel (78 procent) het contact met de behandelaar alspersoonlijk had ervaren, slechts 4 procent vond het onpersoonlijk.
Hoopgevend is ten slotte dat slechts enkele cliënten geen verminde-ring van klachten hadden ervaren, terwijl meer dan 65 procent zichverbeterd voelde.
Tabel 4. Beoordelingen van diverse aspecten van de behandeling inpercentages (N = 46) Antwoorden
Vond je de teksten van de instructie begrijpelijk? ja Zou je het programma aan iemand anders aan- Hoe vond je het contact met je behandelaar? Heb je face-to-face gesprekken met je behande- Hoe vond je het om op deze manier in behande- plezierig Als je het totale programma beoordeelt, vond je Vind je de Interapy-depressiebehandeling een effectieve methode voor het verminderen van In hoeverre heb je gedurende de behandeling * Percentages afgerond op hele getallen. Percentages ‘Geen Mening’ zijn in de tabelniet vermeld.
De resultaten van de hier beschreven depressiebehandeling komen in
grote lijn overeen met die van de eerder onderzochte Interapy-
behandelingen van posttraumatische stress (Lange et al., 2003a) en
burn-out (Lange et al., 2004). De effecten zijn groot en een hoog
percentage van de actief behandelde cliënten verbetert dusdanig dat
men van grote klinische relevantie mag spreken. Bij het beoordelen
van de resultaten dienen we in aanmerking te nemen dat de meeste
cliënten al vrij lang last hadden van de depressieve klachten (gemid-
deld zes jaar). Met andere woorden, spontaan herstel zal geen factor
van betekenis zijn geweest.
Behandeling van depressie via internet Bij internetbehandelingen is het meestal moeilijk om uitvallers te traceren. Wij hadden dan ook geen systematische gegevens van de elfdeelnemers die waren afgevallen. Het kan zijn dat de resultatenhierdoor een iets te zonnige kijk geven. Van sommige afvallers wetenwe echter dat ze niet om negatieve redenen zijn gestopt, maar omdatze vonden dat het goed genoeg met hen ging. Dit bleek uit de com-municatie met de behandelaars. Het ligt in de bedoeling om in detoekomst contact op te nemen met cliënten die langere tijd nietreageren. Hun behandeling kan indien nodig worden afgesloten methet afnemen van vragenlijsten.
De Interapy-behandelingen beginnen altijd met psycho-educatie: informatie over de aard van de klacht waarvoor men behandeld wilworden, het soort behandelingen dat ervoor bestaat en wat decliënten bij Interapy kunnen verwachten. Deze informatie moet ver-strekt worden voordat cliënten de keuze maken of zij de behandelingwillen ondergaan. Pas daarna worden zij at random ingedeeld in deexperimentele conditie of de controleconditie. Dit impliceert dat dedeelnemers in de controleconditie veel informatie kregen over depres-sie, wat eraan gedaan kan worden en wat zij gaan doen wanneer zijaan de beurt zijn (ongeveer twee maanden later). De gegevens latenzien dat de controleconditie hierdoor meer is dan een wachtlijstgroepen op een aantal metingen ook behoorlijk verbetert. We zien dit hetsterkst als we kijken naar individuele veranderingen op de BDI-scores.
Daar blijkt dat ook in de psycho-educatieconditie een fors percentagevan de cliënten klinisch relevant is verbeterd. Wanneer we de SCL-90hiervoor als maat nemen, zijn de verschillen groter: veel meer klini-sche veranderingen in de actief behandelde groep. Dit kan te makenhebben met de grotere sensitiviteit van de SCL-90 (vgl. Arrindell &Ettema, 2003). Ondanks de verbeteringen in deze psycho-educatiegroep zijn de verschillen met de actieve behandelgroep groot,met netto effect sizes (verschil in d-waarden tussen de twee groepen)van d groter dan 1.
De grote tevredenheid van de cliënten over de diverse aspecten van de behandeling is wederom opvallend. Ten aanzien van de inhoudvan de modules valt op dat men het schrijven en registreren als vormvan het zich bewust worden van deprimerende situationele factorenals meest belangrijk heeft ervaren. Dat schrijfopdrachten bij posttrau-matische stress van groot belang worden geacht, is niet verbazingwek-kend, maar dat het bij depressie (evenals bij burn-out) als meestbelangrijk naar voren kwam, is opzienbarend. Het op actieve wijzeinzicht verwerven in momenten en factoren die aan de klacht bijdra-gen zou wel eens een universele factor kunnen zijn in de directievetherapie en de gedragstherapie. Het vergroot het gevoel van controle Dth jaargang 25, 1, maart 2005, www.dth.bsl.nl over de problematiek en het gevoel van competentie in het omgaanmet de problemen.
Het uitdagen van disfunctionele automatische gedachten was een element in de behandeling dat noodzakelijk was, maar van tevorenhadden we ons zorgen gemaakt of het zou lukken dit via internetover te brengen. In de pilotstudies is aan deze module in de behande-ling extra veel gesleuteld door de meningen van de cliënten te analyse-ren en besprekingen te houden met de behandelaars. Gezien de hogewaardering voor dit onderdeel (7.8 op de schaal van 1-10) is dit nietvoor niets geweest. Het zeer hoge percentage van cliënten dat deinstructies overall begrijpelijk vond (95 procent) en de gehele behan-deling overzichtelijk (93 procent) suggereert eveneens dat alle moduleshebben bijgedragen aan het succes, ook deze ‘moeilijke module’. Hetis jammer dat in de Evaluatievragenlijst niet apart is gevraagd naarde mening van de cliënten over de zinvolheid van de twee techniekendie hiervoor afzonderlijk zijn gebruikt: cognitief uitdagen engedragsexperimenten. Het zou kunnen zijn dat één van de twee tochmoeilijker is geweest en minder heeft opgeleverd dan de andere. Inhet protocol zoals het inmiddels wordt gebruikt is de Evaluatievra-genlijst in dit opzicht al aangepast, en zijn aparte vragen opgenomenover elk van deze twee elementen.
Waarschijnlijk heeft een aantal factoren een rol gespeeld in het succes van de behandeling:– Het protocol is een elegante combinatie van elementen waar we in onze face-to-face behandelingen al ervaring mee haddenopgedaan. Het bevat veel elementen die cliënten greep geven ophun problematiek. De grote mate van zelfwerkzaamheid in deInterapy-behandeling draagt bovendien bij aan het gevoel vancompetentie van cliënten.
– Het protocol is tot stand gekomen in intensieve samenwerking tussen de medewerkers van Interapy, de programmagroep klini-sche psychologie van de UVA, en ervaren behandelaars van hetMentrum GGZ Amsterdam.
– Er waren verscheidene kleine pilotstudies waarin de cliënten hun mening konden geven, op grond waarvan het protocol, de uitleg,feedback en het motiveren voortdurend werden verbeterd.
– De behandeling verliep in zijn geheel via de website, dus niet via e-mails en ‘attachments’. Dit vergrootte voor zowel de cliënten alsbehandelaars de duidelijkheid en de structuur. E-mails werdenalleen in bijzondere gevallen gebruikt, indien cliënten extra vragenhadden of aanvullende informatie nodig hadden.
– Het protocol bevatte niet alleen instructies voor cliënten, maar ook aanwijzingen voor de behandelaars hoe zij de cliënten kondenmotiveren. Ook dit lijkt goed te zijn gelukt. Men was zeer Behandeling van depressie via internet tevreden over de begeleiding (8.4 op een schaal van 1-10), slechts11 procent had face-to-face contact gemist (bij de burn-out-behandeling was dat 31 procent (vergelijk Lange et al, 2004) en 96procent zou de behandeling aan anderen aanbevelen.
– Waarschijnlijk doordat ze zeer goed gemotiveerd waren, hebben de cliënten, zoals we eerder beschreven, zelf veel tijd aan debehandeling (het huiswerk) gespendeerd.
Er waren veel verschillende therapeuten. Dit kan worden opgevat alssteun voor de validiteit van het behandelprotocol en de totale proce-dure. De resultaten kunnen hierdoor immers niet worden toegeschre-ven aan enkele briljante behandelaars. Het protocol is kennelijk goedoverdraagbaar, mits de behandelaars erin getraind worden. Voor heteerst waren er nu ook ervaren, oudere, behandelaars uit de reguliereGGZ. Er is opzettelijk niet getoetst of er verschil was in de resultatenvan deze behandelaars en de relatief jonge stagiairs klinische psycho-logie. De gegevens geven geen aanleiding om te vermoeden dat dieverschillen er waren.
Het moge duidelijk zijn: de bevindingen met deze behandeling voor depressie zijn zonder meer positief te noemen, maar er zijn enkelebeperkingen:– Internet is niet voor iedereen beschikbaar en niet iedereen wenst af te zien van face-to-face contacten. Er is dus een selectie vancliënten die in aanmerking komen.
– In de screening werd een groot aantal potentiële deelnemers uitge- sloten: 56 procent hiervan werd afgewezen omdat hun klachteneerder wezen op de noodzaak van een behandeling voor posttrau-matische stress, burn-out of paniek dan voor depressie.
– Personen met een dissociatieve stoornis of psychosen, of gebrui- kers van harddrugs werden eveneens uitgesloten. Een dergelijkeexclusie van deelnemers is een beperking die men ook ziet bijface-to-face gerandomiseerde behandelstudies (Garfield, 1998;Persons & Silberschatz, 1998), maar bij internetbehandelingen kaner nog minder risico worden genomen wat comorbiditeit betreft.
– Er werden ook personen afgewezen omdat zij te weinig depressief waren (6 procent) of een te zware depressie hadden (4 procent), ofeen verhoogd risico op suïcide (15 procent). Voor dergelijkepotentiële cliënten achten wij face-to-face contact, met de moge-lijkheid van het voorschrijven van medicatie, geïndiceerd.
Niettemin kunnen wij stellen dat de Interapy-behandeling in korte tijdeffectief blijkt te zijn bij een groep van cliënten met een dysthymestoornis en cliënten met een vitale depressie, wier klachten al langeretijd bestaan, die deels (nog) aan het werk zijn maar wel gevaar lopenverder te invalideren en te medicaliseren. De kans dat milde of matigedepressie uitgroeit tot zeer ernstige depressie neemt sterk af na effec- Dth jaargang 25, 1, maart 2005, www.dth.bsl.nl tieve cognitieve gedragstherapie (Cuijpers, 2004). Interapy kan in ditopzicht een krachtige preventieve werking hebben, temeer daarInterapy een slagvaardige aanpak zonder wachttijden en zonder langetijden tussen de sessies mogelijk maakt.
Er waren deelnemers die de behandeling niet hebben afgemaakt (19 procent). In een recent onderzoek waarin internetbehandeling vanmilde depressie gecombineerd werd met face-to-face contacten, rap-porteren Andersson, Bergström, Holländare, Ekselius en Carlbring(2004) grotere percentages van exclusie en uitval. Kakes (2004) rap-porteert eveneens hogere percentages drop-outs bij internetbehande-lingen. Ook in vergelijking met uitvalcijfers van pure face-to-facegerandomiseerde onderzoeken is de drop-out ratio relatief laag. DeJonghe et al. (2004) rapporteren bijvoorbeeld drop-out percentagesvan circa 40 bij farmacologische behandeling van depressie en 25 bijkortdurende psychotherapie. De grondige screening en de nadruk opmotiveren en een goede therapeutische relatie zullen er aan hebbenbijgedragen dat cliënten in de Interapy-behandeling niet snel afhaak-ten. Niettemin is samenwerking met instituten die eventueel nazorgkunnen bieden van belang. In deze studie voorzag de samenwerkingmet de Stichting Mentrum GGZ Amsterdam hierin.
Ten slotte: de follow-up periode was in dit onderzoek zes weken.
Bij de Interapy-PTS-behandeling is inmiddels een follow-up van 18maanden uitgevoerd die liet zien dat de verbeteringen ook over eenlangere periode standhielden. De burn-out-behandeling wordtmomenteel aan een long-term follow-up onderzoek onderworpen.
Voor depressie zal dit in de toekomst eveneens gebeuren. U hoort vanons.
ABSTRACT Psychological treatment through the Internet providesnew opportunities for the Mental Health Institutions. In cooperationwith a main Mental Health Institute, Interapy has generated amanualised complete screening and protocol-driven treatment fordepression via the internet. The treatment comprises cognitive-behavioral interventions, including psycho-education, writing assign-ments, monitoring, challenging dysfunctional automatic thinking andrelapse preventions. The article describes the procedures, the treat-ment and the results of a randomised controlled trial with patientswho were seriously depressed. Participants who were treated actively(N = 32) improved significantly more than those who had receivedpsycho-education only (N = 14), and received active treatment afterthe RCT was terminated. The effects were strong. In the activelytreated condition 75 percent of the participants showed reliable andclinically significant improvement, compared to 36 percent in the Behandeling van depressie via internet psycho-education-only condition. Follow-up after six weeks showedthat the improvements were maintained.
Abels-Reguera, L., & Brunner, K. (2002). Interapy-burnout: Een ongecontro- leerde pilotstudie naar het effect van een geprotocolleerde behandeling vanburnout via het internet. Amsterdam: Programmagroep Klinische psycholo-gie, Universiteit van Amsterdam.
Andersson, G., Bergström, J., Holländare, F., Ekselius, L., & Carlbring, P.
(2004). Delivering CBT for mild to moderate depression via the Internet:Predicting outcome at 6-months follow-up. Verhaltenstherapie, 14(3), 185-189.
Antonuccio, D.O., Burns, D., Danton, W.G., & O’Donohue, W. (2000).
Rumble in Reno: The psychosocial perspective on depression. PsychiatricTimes, 17(8).
Antony, M.M., Bieling, P.J., Cox, B.J., Enns, M.W., & Swinson, R.P. (1998).
Psychometric properties of the 42-item and 21-item versions of the Depres-sion Anxiety Stress Scales (DASS) in clinical groups and a communitysample. Psychological Assessment, 10, 176-181.
Arrindell, W.A., & Ettema, J.M. (2003). SCL-90: Handleiding bij een multidi- mensionele psychopathologie-indicator. Lisse: Swets & Zeitlinger.
Bastien, C.H., Morin, Ch.M., Quellet, M.C., Blais, F.C., & Bouchard, S.
(2004). Cognitive-behavioral therapy for insomnia: comparison of indivi-dual therapy, group therapy, and telephone consultations. Journal ofConsulting and Clinical Psychology, 72(4), 653-659.
Beurs, E. de, Dyck, R. van, Marquenie, L.A., Lange, A., & Blonk, R.W.B.
(2001). De DASS; een vragenlijst voor het meten van depressie, angst enstress. Gedragstherapie, 34(1), 35-53.
Blaauw, E., & Kerkhof, A.J.F.M. (1999). Suïcides in detentie. Den Haag: Bosscher, R.J. (1991). Running Therapie bij depressie. Amsterdam: Thesis Botella, C., Banos, R.M., Villa, H., Perpina, C., & Garcia-Palacios, A.
(2000). Telepsychology: Public speaking fear treatment on the internet.
CyberPsychology and Behavior, 3, 959-968.
Bouman, T. (1994). Kort Instrumenteel; De Beck Depression Inventory (BDI).
Gedragstherapie, 27(1), 69-71.
Broeke, E. ten, & Korrelboom, K. (2004). Gedragsexperimenten in cognitieve therapie: een praktische kennismaking. Psychopraxis, 6(3), 96-100.
Broeke, E. ten, Schurink, G., & Korrelboom, K. (2003). Gedragsexperimen- ten in cognitieve gedragstherapie: een stapsgewijze beschrijving. Gedragsthe-rapie, 36(1), 5-18.
Dth jaargang 25, 1, maart 2005, www.dth.bsl.nl Brom, D., & Kleber, R.J. (1985). De Schokverwerkingslijst. Nederlands Tijd- schrift voor Psychologie, 40, 164-168.
Carlbring, P., Ekselius, L., & Andersson, G. (2003). Treatment of panic disorder via the internet: a randomized trial of CBT vs. applied relaxation.
Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 34(2), 129-140.
Cohen, J. (1988). Statistical power analysis for the behavioral sciences (2nd ed.). Hillsdale, NJ: Lawrence Erlbaum Associates.
Cuijpers, P. (2004). Psychische ziekten van alledag. Amsterdam: Oratie VU Garfield, S.L. (1998). Some comments on empirically supported treatments.
Journal of Consulting and Clinical Psychology, 66(1), 121-125. In Neder-lands: Enige kanttekeningen bij empirisch ondersteunde behandelingen.
Gezinstherapie Wereldwijd, 1999, 10(2), 204-215.
Gijsen, R., & Wilk, E.A. van der (2003). Volksgezondheid Toekomst Verken- ning. Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM, <http://www.nationaalkompas.nl> Gezondheidstoestand\Ziekten enaandoeningen\Psychische stoornissen\Depressie.
Hafkenscheid, A. (2004). Hoe multidimensionaal is de de SCL-90 nu eigenlijk? De Psycholoog, 39(4), 191-194.
Heeringen, C. van, & Kerkhof, A.J.F.M. (red.) (2000). Behandelstrategieën bij suïcidaliteit. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.
Heiden, C. van der (1999). De cognitieve therapie van Beck. Gedragstherapie, Hermans, D., & Putte, J. van de (2003). Cognitieve Gedragstherapie bij depres- sie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.
Jacobson, N.S., & Truax, P.A. (1991). Clinical significance: A statistical approach to meaningful change in psychotherapy research. Journal ofConsulting and Clinical Psychology, 59(1), 12-19.
Jacobson, N.S., Dobson, K.S., Truax, P.A., Addis, M.E., Koerner, K., Gollan, J.K., Gortner, E., & Prince, S.E. (2000). A Component Analysis ofCognitive-Behavioral Treatment for Depression. Prevention & Treatment,3(23). [online]. journals.apa.org/prevention /volume3/pre0030023a.html.
Jager, J., Emmelkamp, P.M.G., & Lange, A. (in voorbereiding). De Neder- landse versie van de Panic Disorder Severity Scale. Amsterdam: Universiteitvan Amsterdam.
Jager, J., Emmelkamp, P.M.G., & Lange, A. (2004). Die Behandlung von Panikstörungen über das Internet: Eine Fallbeschreibung. Verhaltensthera-pie, 14(3), 200-205.
Joiner, T.E., Steer, R.A., Brown, G., Beck, A.T., Pettit, J.W., & Rudd, M.D.
(2003). Worst-point suicidal plans: a dimension of suicidality predictive ofpast suicide attempts and eventual death by suicide. Behaviour Research andTherapy, 41(2), 1469-1480.
Jonghe, F. de, Hendriksen, M., Aalst, G. van, Kool, S., Peen, J., Van, R., Eijnden, E. van den, & Dekker, J. (2004). Psychotherapy and CombinedTherapy (Pharmacotherapy plus Psychotherapy) in the Treatment ofDepression, British Journal of Psychiatry, 185, 37-45.
Behandeling van depressie via internet Kakes, N. (2004). Een vergelijking van internetbehandelingen voor drie verschil- lende klachtengebieden: het effect van begeleiding, structuur en screening ophet resultaat. Amsterdam: Programmagroep Klinische Psychologie.
Keijsers, G.P.J., Minnen, A. van, & Hoogduin, C.A.L. (red.) (2004). Protocol- laire behandeling in de ambulante GGZ I (2e druk). Houten: Bohn Stafleuvan Loghum.
Kirsch, I., & Sapirstein, G. (1998). Listening to Prozac but Hearing Placebo: A Meta-Analysis of Antidepressant Medication. Prevention & Treatment,1(4c) [online]. journals.apa.org/prevention/volume1/pre0010004c.html.
Lange, A. (2000). Gedragsverandering in gezinnen, zevende herziene druk.
Lange, A., Richard, R., Gest, A., Vries, M. de, & Lodder, L. (1998). The effects of positive self-instruction; A controlled trial. Cognitive Therapy andResearch, 22(3), 225-236.
Lange, A., Richard, R., Kiestra, J., & Oostendorp, E. van (1997). Cognitive treatment through positive self-verbalization; A multiple case study. Be-havioural and Cognitive Psychotherapy, 25, 161-171.
Lange, A., Rietdijk, D., Hudcovicova, M., Ven, J-P. van de, Schrieken, B., & Emmelkamp, P.M.G. (2003a). Interapy; a controlled randomized trial ofthe standardized treatment of posttraumatic stress through the internet.
Journal of Consulting and Clinical Psychology, 71(5), 901-909.
Lange, A., Schrieken, B., Blankers, M., Ven, J-P. van de, & Slot, M. (2000).
Constructie en validatie van de Gewaarwordingenlijst: een hulpmiddel bijhet signaleren van een verhoogde kans op psychosen. Directieve Therapie20(2), 162-173.
Lange, A., Ven, J-P van de, Schrieken, B., & Emmelkamp, P. (2004). Lange- termijneffecten, cognitieve verandering en mediërende variabelen in dekorte behandeling van posttraumatische stress via het internet. DirectieveTherapie, 24(1), 37-52.
Lange, A., Ven, J-P. van de, Schrieken, B., & Smit, M. (2003b). Interapy- Burnout; Preventie en behandeling van burnout via het internet. DirectieveTherapie, 23(2), 121-145.
McKay, M., Davis, M., Fanning, P. (1997). Thoughts & Feelings – Taking control of your moods and life. Oakland, CA: New Harbinger Publications.
In Nederlands: Gedachten en gevoelens – Breng je stemming en je leven oporde. Amsterdam: Uitgeverij Nieuwezijds, 2001.
Meer, A. van der, & Burgerhout, K. (2004). Nederlandse versie van de Panic Disorder Severity Scale. Amsterdam: Programmagroep Klinische Psycholo-gie, Universiteit van Amsterdam.
Nijenhuis, E.R.S., Spinhoven, Ph., Dyck, R. van, Hart, O. van der, & Van- derlinden, J. (1997). The development of the Somatoform DissociationQuestionnaire (SDQ 5) as a screening instrument for dissociative disorders.
Acta Psychiatrica Scandinavica, 96, 311-318.
Öst, L. (1987). Applied relaxation: Description of a coping technique and a review of controlled studies. Behavior Research and Therapy, 25(5), 397-409.
Persons, J.B., & Silberschatz, G. (1998). Are results of randomized controlled Dth jaargang 25, 1, maart 2005, www.dth.bsl.nl trials useful to psychotherapy? Journal of Consulting and Clinical Psycho-logy, 66(1), 126-135. In Nederlands: Zijn de resultaten van gerandomiseerdgecontroleerd onderzoek bruikbaar voor psychotherapeuten? GezinstherapieWereldwijd, 1999, 10(2), 179-204.
Renckens, C. (2004). Interapy: een geprotocolleerde behandeling van depressie via het internet. Amsterdam: Programmagroep Klinische Psychologie, Uni-versiteit van Amsterdam.
Richards, J., Klein, B., & Carlbring, P. (2003). Internet-based treatment for panic disorder. Cognitive Behaviour Therapy, 32(3), 125-135.
Richter, H. (2002). Wat is depressie? In Trimbos Instituut, Nationale Monitor Geestelijke Gezondheid Jaarbericht 2002. Utrecht: Trimbos Instituut(www.trimbos.nl).
Robinson, P., & Serfaty, M. (2003). Computers, e-mail and therapy in eating disorders: European Eating Disorders Review, 11, 210-221.
Shear, M.K., Brown, T.A., Barlow, D.H., Money, R., Sholomskas, D.E., Woods, S.W., Gorman, J.M., & Papp, L.A. (1997). Multicenter Collabora-tive Panic Disorder Severity Scale. American Journal of Psychiatry, 154,1571-1575.
Ström, L., Petterson, R., & Andersson, G. (2004). Internet-based treatment for insomnia: A controlled evaluation. Journal of Consulting and ClinicalPsychology, 72, 113-120.
Waterman, D., & Hofman, W. (1996). De niet-medicamenteuze behandeling van slapeloosheid. Directieve Therapie 16(4), 350-370.
Zabinski, M.F., Celio, A.A., Jacobs, M.J., Manwaring, J., & Wilfley, D.E.
(2003). Internet-based prevention of eating disorders. European EatingDisorders Review, 11(3), 183-197.

Source: http://interapy.biz/docs/wetenschap/interapy-depressie-dth-05.pdf?sfvrsn=2