Sydney (australia)

Al XXII-lea Congres Mondial de Transplant

Între 10 si 14 august a.c., a avut loc, la Sydney, cel de-al XXII-lea Congres
International organizat de The Transplantation Society (TTS), cea mai prestigioasã dintre
societãtile stiintifice de transplant, motiv pentru care congresele organizate de aceastã
societate reprezintã, de fapt, congresele mondiale de transplant.
Deschiderea oficialã a avut loc duminicã, 10 august, în cursul serii. Sâmbãtã, 9 august si
duminicã, 10 august au avut loc mai multe cursuri precongres, dedicate tuturor celor care
vor sã se informeze asupra ultimelor noutãti din transplant.
La deschiderea oficialã, dl Kevin Rudd, primul-ministru al Australiei, a transmis o
alocutiune înregistratã video, în care a fãcut referiri la dezvoltarea transplantului în aceastã
tarã si a urat bun venit participantilor. Dna Nicola Roxon, ministrul sãnãtãtii din tara-
gazdã, a rostit un discurs în care a prezentat realizãrile Australiei în materie de transplant,
precum si politica pe care o duce aceastã tarã pentru dezvoltarea transplantului.
Presedintele Congresului, australianul Jeremy Chapman, s-a referit la uriasele eforturi de
organizare, desfãsurate pe parcursul mai multor ani, pe care doar cei care au organizat
astfel de manifestãri le pot întelege.
În cadrul reuniunii, au fost organizate sesiuni comune, cu subiecte de interes pentru toti cei implicati în transplant, si sesiuni speciale dedicate transplantului de rinichi, ficat, cord, plãmân, pancreas, intestin subtire, tesuturi. De asemenea, au fost organizate sesiuni de postere combinate cu minicomunicãri orale (o parte din postere au fost prezentate oral, în trei-cinci minute) în locuri special amenajate în sala dedicatã posterelor. Expozitia organizatã ca de obicei în cadrul fiecãrui congres a inclus standuri ale firmelor implicate în transplant, care si-au prezentat ultimele produse. La standul firmei "Novartis" puteau fi gãsite date noi despre Everolimus (Certican) si Myfortic (acid micofenolic), ca imunosupresoare cu indicatii specifice, pe lângã informatii despre deja clasicul Neoral. Firma "Astellas" a prezentat în special Advagraful, o nouã formã de administrare a tacrolimusului, care pare a fi mai bine toleratã de pacienti. "Hoffmann La Roche" a prezentat Zenapax (Daclizumab), din ce în ce mai folosit în inductia imunosupresiei, în special la bolnavii hiperimunizati, Cell-Cept (micofenolatul mofetil), care a devenit cel mai rãspândit înlocuitor al Imuranului, precum si Valcyte (Vanganciclovir), medicamentul cel mai eficient atât în profilaxia, cât si în tratamentul infectiei cu citomegalovirus. Firma "Fresenius" si-a prezentat în continuare timoglobulina specificã (ATG), utilizatã în inductia imunosupresiei la bolnavul hiperimunizat si în tratamentul rejetului acut refractar la cortizon. The Transplantation Society este, în prezent, nu doar societatea de transplant cea mai prestigioasã din lume, ci si, probabil, cea mai activã. As mentiona câteva din activitãtile TTS, organizate atât cu ocazia congreselor mondiale, dar si în afara lor: simpozioanele rising-star, la care un "senior" din transplant prezintã un tânãr care a efectuat cercetãri importante în domeniu. Anul acesta a fost organizat la Sankt-Petersburg, la începutul lunii iunie, un astfel de simpozion, la care am avut onoarea sã reprezint România, împreunã cu dr. Speranta Iacob, ale cãrei cercetãri în elastografia hepaticã dupã transplantul de ficat pentru hepatita cu virus C au fost foarte apreciate desemnarea unor reprezentanti nationali ("country liaison"), care sã facã legãtura între TTS si societãtile stiintifice nationale. La Sydney a avut loc o întâlnire între conducerea TTS si reprezentantii nationali, la care am participat în calitate de presedinte al Romtransplant si, în consecintã, de "country liaison" pentru România. Se preconizeazã în viitor utilizarea reprezentantilor nationali în diversele subcomitete ale TTS si organizarea congreselor nationale de transplant sub egida TTS coordonarea unei ample actiuni internationale de stopare a traficului de organe. În primãvara acestui an, reprezentantii TTS s-au întâlnit la Istanbul, în cadrul unei reuniuni
care a analizat stadiul actual al problemei si au elaborat o declaratie ("Declaratia de la
Istanbul") care defineste notiunile de trafic de organe ("organ trafficking"), turism de
transplant ("transplant tourism") si comert de transplant ("transplant commercialisation")
si precizeazã mãsurile care se impun pentru limitarea acestor nedorite fenomene. Ca idee
generalã, trebuie retinutã necesitatea colaborãrii, sub toate formele, între toate statele lumii,
astfel încât orice tendinte de organizare a traficului de organe sã poatã fi rapid si eficient
combãtute. De asemenea, este nevoie de o totalã transparentã în ceea ce priveste listele de
asteptare si transplanturi efectuate, indiferent unde se aflã situat centrul de transplant.
La Congres au fost prezente majoritatea personalitãtilor transplantului din întreaga lume. O
mentiune specialã pentru prezenta fondatorului programului de transplant renal de la
Cambridge (Anglia), sir Roy Calne, cel de-al doilea om din lume care a efectuat, în 1968,
transplant de ficat, dupã Thomas Starzl. Sir Roy Calne a devenit foarte cunoscut la nivel
international în anii '60, odatã cu începerea programului de transplant renal si apoi hepatic
la Cambridge, a fost cel care: a testat Ciclosporina la nivel clinic la sfârsitul anilor Õ70; a
efectuat primul transplant de intestin subtire în Marea Britanie (1992); a efectuat primul
transplant combinat reusit de stomac, intestin, pancreas, ficat si rinichi (1994). La peste 80
de ani, sir Roy Calne este profesor de Chirurgie la Universitatea Nationalã din Singapore,
un foarte talentat artist plastic (albumele sale de desene si caricaturi sunt binecunoscute pe
plan international) si este o adevãratã istorie vie a transplantului.
Conferintele si lucrãrile prezentate au fost în numãr foarte mare (12 lucrãri de tip "Plenary
Papers", 100 de lucrãri "State-of-the-Art", 1.000 de prezentãri orale, 1.400 de postere), dar
o sintezã completã a lor, desigur nu poate fi fãcutã.
De aceea vom încerca sã ne referim doar la ideile care ni s-au pãrut mai importante,
apelând si la excelenta sintezã fãcutã de sir Peter Morris (australian de origine, ajuns
profesor de Chirurgie si transplant la Oxford), la închiderea lucrãrilor Congresului.
În privinta donatorilor decedati, o serie de date aratã cã tratamentul acestora cu
dopaminã si metilprednisolon îmbunãtãteste semnificativ calitatea organelor transplantate.
De asemenea, atât în lucrãri, cât si în cadrul expozitiei au fost prezentate aparate de
perfuzie extracorporealã a organelor prelevate (rinichi, ficat), anumite studii arãtând o functie mai bunã a acestora decât în cazul conservãrii simple, la gheatã. În transplantul renal, obiectivul considerat "ideal" în momentul de fatã este o supravietuire de peste 90% la 5 ani, cu o calitate a vietii care sã implice dupã un an de la transplant o tensiune arterialã sub 140 mm Hg, un colesterol seric mai mic de 300 mg%, un regim normal de imunosupresie si mentinerea bolnavului ca nefumãtor. Au fost mai multe comunicãri dedicate transplantului de la donator ABO incompatibil în transplantul renal. Lipsa "cronicã" de donatori (raportatã la necesitãti) a fãcut ca aceastã metodã, consideratã la un moment dat abandonatã, sã fie reluatã în conditiile unor regimuri de imunosupresie mult mai puternice. Medicamentul cel mai utilizat pentru inductie este Alemtuzumab, un anticorp monoclonal cu marcate proprietãti imunosupresoare. Plasmafereze repetate, înainte si dupã transplant, au ca scop îndepãrtarea anticorpilor din circulatie (transplantul ABO incompatibil caracterizându-se în special prin declansarea unei reactii de rejet de tip umoral, mediate de anticorpi). Prostaglandinele sunt utilizate pentru ameliorarea microcirculatei la nivelul organului transplantat. Cu asemenea protocoale, supravietuirea dupã transplantul ABO incompatibil a devenit similarã cu supravietuirea dupã transplantul compatibil. Problemele majore cu care se confruntã transplantul de ficat la ora actualã sunt mai putin legate de rejet (ficatul fiind cunoscut ca organul cel mai tolerogenic) si mai mult de recidiva hepatitei C pe ficatul transplantat (în continuare lipsesc mijloacele eficiente de profilaxie si tratament ale acestei infectii virale) si de efectele toxice ale imunosupresiei: insuficienta renalã, diabetul, obezitatea, cancerul. Transplantul de ficat de la donator viu ridicã serioase semne de întrebare, în special în cazul transplantului la adult, unde riscurile la care este expus donatorul nu sunt deloc neglijabile. Se pare cã existã cel putin 35 de decese la nivel mondial, la donatori de ficat la adult (situatie care necesitã prelevarea hemificatului drept, adicã a cca 65% din volumul hepatic). Transplantul de pancreas s-a concentrat mai mult asupra transplantului de insule, accentuând încã o datã faptul cã, dupã transplant, are loc un fenomen de pierdere lentã a insulelor transplantate, care încã nu poate fi apreciatã la adevãratele ei dimensiuni întrucât lipsesc metodele imagistice de vizualizare a insulelor transplantate. Se pare cã scintigrafia cu fluoro-deoxi-glucoza (FDG) ar putea vizualiza insulele pancreatice în locul în care au fost transplantate (de regulã, ficatul). În încercarea de a limita pierderea de insule în timp, se cautã noi protocoale de imunosupresie, cu efecte toxice mai mici asupra insulelor. Au fost comunicate cel putin douã protocoale care nu folosesc inhibitori de calcineurinã si nici steroizi, utilizând pentru inductie fie Thymoglobulina, fie Alemtuzumab si pentru continuarea imunosupresiei, Sirolimus si Efalizumab. În ceea ce priveste izolarea insulelor pancreatice, s-a discutat înlocuirea Liberazei HI (care nu mai este acceptatã pentru aplicatii clinice din cauza unei posibile contaminãri) cu Serva Collagenase, produsã în conditii GMP.
În transplantul cardiac, supravietuirea pare a fi influentatã în primul rând de toxicitatea
imunosupresiei (afectarea renalã se întâlneste cu o frecventã ridicatã) si de reluarea
fumatului, constatatã, din pãcate, la o treime din bolnavii transplantati. Diferenta de
supravietuire este majorã: 4,5 ani în medie la cei care reiau fumatul, fatã de 15 ani la cei
care rãmân nefumãtori.
Toleranta imunã continuã sã rãmânã "visul de aur" al cercetãtorilor din transplant, vis
care nu s-a realizat încã, desi cercetãrile sunt destul de avansate. Existã atât criterii, cât si
protocoale de "întãrcare" de la tratamentul imunosupresor, dupã cum existã si un numãr de
bolnavi (în special cu transplant de ficat) care trãiesc fãrã a mai utiliza nici un fel de
medicatie (47 de asemenea bolnavi sunt numai la Universitatea din Pittsburgh, în cadrul
centrului condus de Thomas Starzl).
Xenotransplantul (transplantul de la animal la om) a fost una din temele principale, mai
ales ale simpozionului postcongres organizat la Cairns de firma "Hofmann La Roche". Asa
cum a spus Starzl "xenotransplantation is the future of organ transplantation and it will
always be", o frazã care nu mai are nevoie de traducere si care reflectã si situatia acutalã.
Desi s-au fãcut progrese remarcabile, mai ales în domeniul transplantului hepatic. Astfel,
porcul a fost definit ca animalul al cãrui ficat ar avea sansele cele mai mari sã fie
transplantat la om (dupã încercãri anterioare, chiar si la nivel clinic, cu ficat de babuin). S-a
obtinut "knock-out"-ul genei care sintetizeazã galactozil-transferaza, enzimã implicatã în
activarea cascadei complementului care, la rândul ei, mediazã rejetul hiperacut determinat
de transplantarea unui organ de la o altã specie.
Cu toate acestea, nici bariera imunologicã nu a fost complet depãsitã, în plus existând
probleme serioase legate de functia organului transplantat (care nu ar fi tocmai identicã cu
a ficatului uman) si, mai ales, de posibilele infectii cu retrovirusuri, fatã de care nu existã
mecanisme sigure de control.
România a fost prezentã la Congres cu o delegatie numeroasã, din care au mai fãcut parte
dnii prof. dr. Ionel Sinescu, prof. dr. Constantin Copotoiu, dnele prof. dr. Sanda
Copotoiu, conf. dr. Ileana Constantinescu, dnii conf. dr. Marcian Manu, conf. dr.
Mihai Hârza, dr. Victor Zota etc.
Specialistii români au prezentat mai multe lucrãri de transplant renal si hepatic la sesiunea
de postere, care au fost, în general, bine primite (douã lucrãri fiind selectate chiar pentru
minisesiunile orale).
O amintire frumoasã rãmâne seara petrecutã împreunã cu multi dintre colegii mentionati
mai sus la Opera din Sydney, cu spectacolul "Lucia di Lamermoor", una din "piesele de
rezistentã" ale acestei opere, dat fiind rolul memorabil pe care îl fãcea Joan Sutherland, cea
mai mare sopranã a Australiei, în Lucia.
Meritã mentionate, de asemenea, si contactele din ce în ce mai strânse si mai numeroase ale specialistilor români cu colegii lor din alte tãri. Decalajul foarte mare care ne separa, pânã nu cu mult timp în urmã, devine din ce în ce mai mic, iar, în unele cazuri, nesesizabil chiar. Este rezultatul multor ani de muncã pe care i-am depus aici, în România, dar, la capãtul cãrora, iatã cã se pot ivi si satisfactii deosebite. Viata Medicala nr. 37 (975) anul XX
12 septembrie

Source: http://www.romtransplant.ro/Al_XXII-lea_Congres_Mondial_de_Transplant.pdf