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ORIGINAL
Estudio comparativo del efecto de la calcitonina, difosfonatos y
magnetoterapia en el tratamiento de la osteoporosis
postmenopáusica
R. MARTÍNEZ LLANOS*, J. PÉREZ CASTILLA** y R. MORUNO GARCÍA*** *Médico Rehabilitador. **Catedrático de Rehabilitación. ***Profesora Titular. Departamento de Medicina. Hospital UniversitarioVirgen Macarena. Sevilla. fue estadísticamente significativa respecto al grupo tratado Resumen.—Nuestro objetivo ha sido comparar la efi-
con calcitonina. Los resultados obtenidos por la magneto- cacia de 100 UI/día de calcitonina más un gramo de calcio, terapia han sido un efecto de mantenimiento de la masa con 400 mg de etidronato más un gramo de calcio y 800 UI ósea, tanto en columna como en fémur.
de vitamina D, y con sesiones de magnetoterapia en el tra- Palabras clave: Osteoporosis. Calcitonina. Etidronato.
tamiento de mujeres con osteoporosis postmenopáusica, a Campos magnéticos.
Se estudiaron 60 mujeres postmenopáusicas (menopausia COMPARATIVE STUDY ON THE EFFECT OF
mayor de cinco años) que presentaban, bien aplastamiento CALCITONIN, DIPHOSPHONATES AND
vertebral (independientemente de la densidad mineral ósea MAGNETOTHERAPY IN THE TREATMENT OF
–DMO– que tuviesen) o bien una DMO ≤ 0,82 gHA/cm2 sin POSTMENOPAUSAL OSTEOPOROSIS
aplastamiento vertebral. No se admitieron en el estudio laspacientes con aplastamiento vertebral comprendido entre Summary.—We have aimed to compare the efficacy of
L2 y L4, peso inferior al 20% por debajo del peso ideal o 100 IU/day of calcitonin plus one gram of calcium with 400 superior al 50%, pacientes con tratamiento que interfiera en mg of etidronate plus one gram of calcium and 800 IU of vi- el metabolismo óseo, así como casos de osteoporosis se- tamin D, and with magnetotherapy sessions in the treatment cundaria. Las participantes sin criterios de exclusión fueron of postmenopausal osteoporosis women during a two year distribuidas a medida que acudieron a consulta (recluta- miento) en tres grupos de tratamiento, constituido cadauno por 20 pacientes. El seguimiento consistió en revisio- A total of 60 postmenopausal women (menopause > five nes cada seis meses, con control clínico y realización de den- years) who presented either vertebral crushing (regardless sitometría ósea (columna y fémur), así como analítica con of the bone mineral density –BMD– they had) or a BMD ≤ hemograma, bioquímica general y parámetros de remodela- 0.82 gHA/cm2 without vertebral crushing were studied. No do óseo. Cada 12 meses, se practicó un control radiológi- patients having vertebral crushing between the L2 and L4, co, con radiografía de columna dorso-lumbar. En el análisis weight lower than 20% below their ideal weight or greater estadístico se realizó la comparación de variables cuantitati- than 50%, patients with treatment that interferes with bone vas, utilizando el test estadístico adecuado según el número metabolism as well as cases of secondary osteoporosis were de grupos que establece una variable cualitativa (t-Student o admitted to the study. Participants without exclusion crite- ANOVA para variables de distribución normal).
ria were distributed as they came to the consultation (en-rolment) into three treatment groups, each one made up by Al cabo de los dos años de tratamiento, los pacientes que 20 patients. The follow-up consisted in check-ups every 6 recibieron etidronato más calcio y vitamina D, habían au- months, with clinical control and bone densitometry (spine mentado su masa ósea en un 4,59% a nivel de columna y en and femur) as well as analysis with complete blood test, ge- un 2,83% a nivel de cuello de fémur. Este aumento fue su- neral biochemistry and bone remodeling parameters. An X- perior al conseguido con los otros dos tratamientos. La di- ray control, with dorso-lumbar spine X-rays, was performed ferencia al año de tratamiento fue estadísticamente signifi- every 12 months. In the statistical analysis, comparison of cativa respecto al grupo de calcitonina más calcio y al de quantitative variables was performed, using the adequate magnetoterapia; aunque a los 24 meses, esa diferencia sólo statistical test according to the number of groups that es-tablish a qualitative variable (Student’s t test or ANOVA for Trabajo recibido el 8-I-01. Aceptado el 19-XI-01.
Rehabilitación (Madr) 2002;36(1):19-28 R. MARTÍNEZ LLANOS, ET AL.—ESTUDIO COMPARATIVO DEL EFECTO DE LA CALCITONINA, DIFOSFONATOS Y MAGNETOTERAPIA EN EL TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS POSTMENOPÁUSICA At the end of the two years of treatment, the patients TABLA 2. Marcadores bioquímicos de remodelado óseo.
who received etidronate plus calcium and vitamin D had in- • Marcadores bioquímicos de formación ósea:
creased their bone mass by 4.59% in the spine and by 2.83% in the femur neck. This increase was superior to that ob- tained with the two other treatments. The difference at one – Péptidos terminales del procolágeno tipo I.
year of treatment was statistically significant in regards to • Marcadores bioquímicos de resorción ósea:
the calcitonin plus calcium and magnetotherapy group, ho- wever this difference was only statistically significant regar- – Glicósidos de hidroxiprolina e hidroxilisina.
ding the calcitonin treated group at 24 months. The results – Fosfatasa plasmática ácida tartrato-resistente.
obtained by magnetotherapy have been a maintenance ef- – Excreción urinaria de los puentes de piridinolina fect of bone mass in both the spine and femur.
Key words: Osteoporosis. Calcitonin. Etidronate.
– Telopéptidos del colágeno tipo I.
Magnetic fields.
aumentada de la mortalidad por fracturas vertebrales INTRODUCCIÓN
y de cadera, la consecuencia fundamental de la OP esque la mayoría de los pacientes deben vivir con la en- La osteoporosis (OP) es una enfermedad esquelé- fermedad muchos años, con su pérdida de indepen- tica sistémica caracterizada por una masa ósea baja y dencia y asociado menoscabo de la calidad de vida (5).
deterioro microarquitectónico del tejido óseo, con un Al considerar la fisiopatología, y centrándonos en la aumento de la fragilidad del hueso y riesgo de fractu- OP postmenopáusica, el hecho más relevante es quizá ra (1). La OMS (2) ha establecido una serie de cate- el déficit estrogénico. Los efectos de la deficiencia es- gorías diagnósticas en base a la cuantificación de la trogénica son complejos, destacando los que suceden densidad mineral ósea (DMO) mediante densitome- a nivel del remodelado óseo, y como consecuencia en la masa ósea: aumento en la frecuencia de activación Desde el punto de vista epidemiológico, la OP es la de los sitios nuevos de remodelado en el hueso es- enfermedad metabólica del hueso más frecuente en los países desarrollados. Su incidencia aumenta expo- La masa ósea puede medirse con buena precisión nencialmente después de la edad de 50 años, de la por medio de varias técnicas actualmente válidas (7- misma forma que lo hacen las fracturas relacionadas, 9). La absorciometría por rayos X de energía dual que son las responsables de la gran repercusión so- (DEXA) pueden medir la densidad mineral ósea ciosanitaria de esta enfermedad. En la población espa- (DMO) en la columna y fémur proximal, así como ñola se ha estimado una prevalencia de OP del 24,46% también en otras regiones. Por otra parte, la tasa de en columna lumbar y 10,42% en cuello femoral para formación o degradación de la matriz ósea pueden el grupo de mujeres ≥ 50 años (3). Según las catego- evaluarse midiendo los marcadores bioquímicos de re- rías diagnósticas establecidas por la OMS, Melton (4) ha estimado que el 54% de las mujeres blancas post-menopáusicas de los Estados Unidos tienen osteope- Es prioritaria la identificación de los enfermos de nia, y que otro 30% tienen OP. Aunque hay una tasa riesgo. Así, la aproximación médica a la OP es pare-cida a la de la hipertensión o la hipercolesterolemia.
Realmente, demorar el inicio de la OP en cinco a seisaños podría suponer una reducción del 50% en el nú- TABLA 1. Categorías diagnósticas de la OMS.
mero de las fracturas de cadera esperadas (10).
1. Normal: Un valor para la densitometría mineral ósea (DMO)o contenido mineral óseo (CMO) de no más de 1 desviación El tratamiento de la OP establecida debe ser indi- estándar (DE) por debajo del promedio para adultos jóvenes.
vidualizado para cada paciente. Respecto a la calcito- 2. Osteopenia: Un valor para DMO o CMO de más de 1 nina (CT), sabemos que los niveles de CT disminuyen DE por debajo del promedio de un adulto joven, pero no con la edad y son menores en la mujer que en el hom- inferior a 2,5 DE por debajo del mismo.
bre (11). Asimismo se ha encontrado una menor res- 3. Osteoporosis: Un valor para la DMO o CMO de más de puesta de CT a la administración de calcio (reserva de 2,5 DE por debajo del promedio para un adulto joven.
CT) en mujeres osteoporóticas que en mujeres nor- 4. Osteoporosis severa (establecida): Un valor para DMO males de la misma edad (12). Por su parte, el etidro- o CMO de más de 2,5 DE por debajo del promedio para nato es un bifosfonato, que inhibe la resorción ósea y el joven adulto y la presencia de una o más fracturas por deprime el turnover óseo (13), siendo el bifosfonato con el que se tiene más experiencia.
Rehabilitación (Madr) 2002;36(1):19-28 R. MARTÍNEZ LLANOS, ET AL.—ESTUDIO COMPARATIVO DEL EFECTO DE LA CALCITONINA, DIFOSFONATOS Y MAGNETOTERAPIA EN EL TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS POSTMENOPÁUSICA Por otro lado, la magnetoterapia consiste en la utiliza- TABLA 3. Características de las pacientes del estudio.
ción de los campos magnéticos con fines terapéuticos.
Puesto que los electrones están en movimiento alrede- dor del núcleo atómico, y cada electrón parece estar enrotación constante alrededor de su eje, cada átomo pre- senta efectos magnéticos (14). Se dice que existe un campo magnético en un punto si se ejerce una fuerza sobre una carga móvil que pasa por dicho punto. Un campo magnético, como un campo eléctrico, puede re-presentarse por líneas llamadas líneas de inducción, cuya di- IMC = índice de masa corporal. Antecedentes F = antecedentes familiares.
rección en cada punto es la del vector inducción magnéti-ca. En el sistema electromagnético una línea de inducciónse denomina maxwell, y la inducción magnética se expre- PACIENTES Y MÉTODO
sa en maxwell por centímetro cuadrado. Un maxwell porcentímetro cuadrado se denomina gauss. Su mecanismo Se han estudiado 60 mujeres postmenopáusicas de acción se lleva a cabo produciendo modificaciones en (menopausia mayor de cinco años) que presentaban, la permeabilidad de las membranas celulares, cambios en bien aplastamiento vertebral (independientemente de la afinidad de moléculas efectoras a sus receptores y mo- la DMO que tuviesen) o bien una DMO ≤ 0,82 dificaciones en la transcripción del ADN y en las mitosis gHA/cm2 sin aplastamiento vertebral, que correspon- (15), mediante efectos piezoeléctricos y efectos metabó- de a un valor para la DMO de más de 2,5 DE por de- licos entre los que destacan: la estimulación de la síntesis bajo del promedio para un adulto joven de nuestra po- de ácido hialurónico, la estimulación en la formación de blación (1,058 ± 0,094), según la definición de OP fibroblastos y la mejora de la circulación periférica.
dada por la OMS. El estudio experimental diseñado es La aplicación médica en la que más se ha desarro- del tipo ensayo clínico de intervención con una distri- llado el uso de campos magnéticos es la estimulación bución no aleatoria de los sujetos, utilizando el reclu- de la osteogénesis. Fukada y Yasuda (16) describieron tamiento como método de distribución de los indivi- en los años 50 la generación de cargas eléctricas en el duos en los grupos de estudio. Se establecieron tres hueso seco al ser sometido a deformación mecánica grupos de 20 pacientes cada uno (tabla 3). El estudio como consecuencia de la carga fisiológica, y postularon se ha prolongado hasta completar dos años de trata- que estos potenciales eléctricos debían ser la señal que miento en los tres grupos establecidos. La localización modula la señal osteoblástica. Trabajos posteriores (17, de las pacientes se realizó en las consultas ambulato- 18) completaron estos estudios y comenzaron su apli- rias de Rehabilitación, Reumatología y Medicina Inter- cación en el tratamiento de las pseudoartrosis y de los na. Todas las mujeres objeto de estudio fueron infor- defectos congénitos de fusión. En modelos experi- madas del propósito del trabajo, obteniéndose de ellas mentales animales se ha mostrado la utilidad de los el consentimiento previo para su realización.
campos electromagnéticos pulsados (CEMP) para pre- Los criterios de exclusión aplicados en la selección venir la atrofia ósea por desuso o incluso inducir au- de las pacientes aparecen reflejados en la tabla 4. En mento en el grosor del hueso cortical en ausencia de el momento de la inclusión de cada paciente en el es- estímulo mecánico (19). No conocemos estudios que tudio, se realizó: a) la historia clínica, recogiendo los traten de reproducir este resultado en el ser humano.
posibles factores de riesgo; b) una radiografía simple En nuestro Servicio de Rehabilitación hemos obtenido de columna dorso-lumbar (centrada en D12-L1) en unos buenos resultados con el empleo de la magnetote- proyecciones Ap y L; c) densitometría de columna rapia en el estímulo de la actividad ósea en OP experi- lumbar y cuello femoral, midiéndose la región com- mental (20), así como en la mineralización ósea de los en- prendida entre L2 y L4 en el caso de la columna. Se fermos con síndrome de distrofia simpática refleja (21).
eliminaron los casos con calcificaciones extraóseas u Este hecho, junto a la falta de datos sobre el uso de este osteofitosis marcada, así como escoliosis moderada- tratamiento en la OP postmenopáusica, nos ha llevado a severa, que pudieran dar falsas valoraciones de la masa plantearnos el presente trabajo. Nuestro objetivo es com- ósea; d) los estudios analíticos se realizaron a partir parar la eficacia de diferentes medidas terapéuticas (CT de muestras de sangre y orina. En el caso de la san- más calcio, difosfonatos más calcio y vitamina D, y magne- gre, la extracción se realizó tras un período de ayuno toterapia) en mujeres con OP postmenopáusica, a lo largo nocturno, a las nueve horas am. La muestra de orina de dos años de tratamiento, cuantificando dicha eficacia a obtuvo según el protocolo Osteolab (Nordin), reco- través de la determinación de masa ósea fundamental- giendo la orina transcurridas dos horas de la ingesta mente, de la incidencia de fracturas y de la evolución de de 250 cc de agua destilada (después del ayuno noc- los parámetros bioquímicos y de remodelado óseo.
turno y haber desechado la primera orina de la ma- Rehabilitación (Madr) 2002;36(1):19-28 R. MARTÍNEZ LLANOS, ET AL.—ESTUDIO COMPARATIVO DEL EFECTO DE LA CALCITONINA, DIFOSFONATOS Y MAGNETOTERAPIA EN EL TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS POSTMENOPÁUSICA TABLA 4. Criterios de exclusión.
La determinación de PTH, D-PYR y OC se realizó mediante una técnica basada en un inmunoensayo. Los – Aplastamientos vertebrales comprendidos entre L2 y L4.
resultados de D-PYR obtenidos con el ensayo se – Peso inferior al 20% por debajo del peso ideal o superior deben normalizar para la concentración de creatinina – Pacientes con tratamientos que interfieren en el urinaria, para corregir variaciones en el flujo urinario.
En la bioquímica general, las transaminasas (GOT y * Difosfonatos en los últimos seis meses, o tratamiento GPT), albúmina, FA, creatinina, calcio y fósforo en san- durante más de tres meses en el último año, o más gre se midieron con un autoanalizador (HITACHI 747).
de seis meses en los últimos cinco años.
Por su parte las radiografías simples de columna * Flúor en los últimos seis meses.
vertebral, en proyecciones Ap y L, centradas en D12- * Calcitonina en los últimos cuatro meses.
L1, se realizaron con un aparato estándar de rayos X.
* Estrógenos en los últimos cuatro meses.
* Calcio en los últimos tres meses.
El aparato de magnetoterapia utilizado fue de Equi- * Alguno de los siguientes fármacos en los últimos po PRIMA® de ondas semi-sinusoidales que funciona con frecuencias de 50 Hz y 100 Hz de emisión conti- Anabolizantes, corticoides, hormonas tiroideas, anticonvulsivantes, progesterona, vitamina D, Respecto al análisis, los cálculos se han realizado heparina, anticoagulantes orales, tiacidas, litio y con el programa estadístico SPSSWIN 8.0.
En la comparación de variables cuantitativas según – Casos de Osteoporosis secundaria: Hiperparatiroidismo, los grupos (K = n.º de grupos) que establecía una va- hipertiroidismo, hiperadrenalismo, diabetes, síndrome demalabsorción intestinal, resección gástrica o intestinal, riable cualitativa, se ha realizado mediante: hepatopatía crónica, obstrucción biliar, inmovilización prolongada, insuficiencia renal crónica (creatinina > 1,5), En el caso de que la variable cuantitativa a compa- rar fuese no normal, utilizamos el test no paramétri-co de la U de Mann-Whitney.
ñana). Las determinaciones consistieron en una analí- K > 2.- el ANOVA. Cuando la variable a comparar tica general (hemograma y bioquímica), así como de era no normal, utilizamos el test de Kruskal-Wallis.
los parámetros de remodelado óseo: osteocalcina Cuando las comparaciones han sido de los mismos (OC), fosfatasa alcalina (FA) y hormona paratiroidea individuos a lo largo del tiempo, en el caso de dos mo- (PTH) en sangre; y desoxipiridinolina (D-PYR) y co- mentos, hemos utilizado la t de Student para datos apareados o el Test de Wilcoxon (cuando las variables Una vez realizadas las determinaciones basales, des- eran no normales). En el caso de más de dos momen- critas anteriormente, se instauró el tratamiento co- tos, hemos utilizado el ANOVA de medidas repetidas.
rrespondiente, según el grupo de inclusión: Grupo 1: Se han calculado también los coeficientes de correla- 100 UI/día de CT de salmón por vía intranasal, 15 ción lineal entre las diferentes variables cuantitativas.
días/mes, y 1 g de calcio elemento al día; Grupo 2: 400mg/día de etidronato durante 15 días de cada tres RESULTADOS
meses, asociado con 1 g de calcio elemento y 800 UIde vitamina D todos los días; Grupo 3: sesiones de En cuanto a la masa ósea hay que señalar que la di- magnetoterapia, a razón de 25 sesiones (1 mes y 1 se- ferencia observada en los valores basales entre los mana) cada seis meses. Cada sesión consistió en 30 grupos de etidronato y magnetoterapia fue estadísti- minutos de tratamiento con una intensidad de 50 camente significativa para una p<0,05 (test ANOVA).
Si bien las diferencias observadas a lo largo del tiem- El seguimiento consistió en revisiones cada seis po, y corregidas con esa diferencia de partida, han sido meses, con control de la evolución clínica y realización significativas tanto a los seis meses (p<0,01) como a de densitometría ósea (columna y fémur), así como los 12, 18 y 24 meses (p<0,001) (test ANCOVA - aná- analítica con hemograma, bioquímica general y pará- lisis de la Covarianza). A nivel del cuello femoral las metros de remodelado óseo. Cada 12 meses, se prac- diferencias observadas en los valores basales entre los ticó un control radiológico, de columna dorsolumbar.
tres grupos no fueron significativas (test ANOVA).
La evaluación del dolor se realizó mediante la aplica- Al analizar el cambio en la DMO a lo largo del tiem- ción de la escala de intensidad del dolor de 11 casillas.
po respecto al valor basal en la columna lumbar, el Para cuantificar la masa ósea a nivel de la columna único grupo que incrementa la masa ósea es el trata- lumbar y fémur, se utilizó la DEXA mediante un HO- do con etidronato (casi un 5% a los 18 meses). Den- tro de cada grupo, los cambios a los 6, 12, 18 y 24 Rehabilitación (Madr) 2002;36(1):19-28 R. MARTÍNEZ LLANOS, ET AL.—ESTUDIO COMPARATIVO DEL EFECTO DE LA CALCITONINA, DIFOSFONATOS Y MAGNETOTERAPIA EN EL TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS POSTMENOPÁUSICA Por lo que respecta a parámetros bioquímicos, las diferencias observadas en los cinco parámetros basa- les entre los tres grupos de tratamiento no fueron es- Se estudiaron las correlaciones de los cinco pará- metros entre sí y con la DMO, IMC, antecedentes y años de menopausia en los tres grupos al comienzo del tratamiento. Esta correlación fue significativa al nivel p = 0,05 entre el IMC y el nivel de D-PYR en el grupo de la CT; entre la PTH y el cociente D-PYR/cre-atinina y entre la DMO en columna y el nivel de FA (correlación negativa) en los pacientes que iniciaron el La significación de la correlación alcanzó el nivel 2 Fig. 1.—Modificación de la densidad mineral ósea a nivel de p = 0,01 entre la PTH y el cociente D-PYR/creatinina en el grupo tratado con etidronato. No existió correlaciónsignificativa entre los demás parámetros relacionados.
Al comparar, dentro de cada grupo, los cambios de meses no fueron significativos en los grupos primero la OC a lo largo del tiempo, las diferencias no fueron y último. En el grupo del etidronato, los cambios en la significativas en ninguno de los tres grupos de trata- DMO fueron significativos con valores de p<0,001 en los cuatro intervalos de tiempo considerados (fig. 1).
Cuando comparamos los valores de OC entre los Cuando se compararon los tres grupos entre sí, en tres grupos de tratamiento, en los diferentes momen- todo el período de estudio no se encontraron diferen- tos del estudio (6, 12, 18 y 24 meses), observamos un cias estadísticamente significativas entre el grupo 1.º y el descenso pronunciado de los valores a los seis meses 3.º, pero sí al comparar el grupo 2.º con cada uno de los de tratamiento con etidronato, siendo el descenso otros, oscilando la significación estadística de la siguien- paulatino y a partir de los 12 meses en los grupos tra- te forma: a los seis meses existió diferencia del 2.º grupo tados con CT y magnetoterapia respectivamente. Sin respecto al 1.º (p=0,005) y al 3.º (p=0,002) y este com- embargo, esas diferencias de comportamiento entre portamiento se mantuvo a los 12 y 18 meses, siendo la los grupos no fueron estadísticamente significativas.
p<0,001 en ambos casos; y a los 24 meses la diferencia Un comportamiento similar observamos en los ni- del 2.º grupo con el 1.º tuvo una significación de p= veles de D-PYR (fig. 4), es decir, dentro de cada grupo 0,001, mientras que respecto al 3.º fue de p<0,001.
los cambios a lo largo del tiempo tampoco fueron es- A nivel del cuello femoral (fig. 2) no se observaron tadísticamente significativos en ninguno de los tres diferencias estadísticamente significativas entre los tres grupos de tratamiento. La comparación de los niveles grupos a los seis meses de tratamiento ni entre los gru-pos 1.º y 3.º a lo largo de todo el estudio. En cambio,a los 12 meses existió diferencia entre el grupo 2.º yel 1.º (p=0,003) y entre el 2.º y el 3.º (p= 0,025). En los controles de los 18 y 24 meses sólo hubo una di- ferencia entre los grupos 1.º y 2.º con una significación de p=0,003 y p=0,019 respectivamente. La diferencia entre el grupo tratado con magnetoterapia y el que lofue con etidronato, fue muy reducida.
Al considerar la existencia de antecedentes en los pacientes, sólo en el grupo tratado con etidronato se apreció un cambio en la DMO a los 12 meses (% res- pecto al valor basal) mayor en los pacientes con an- tecedentes positivos, existiendo una diferencia esta-dísticamente significativa respecto a los pacientes sin antecedentes. A los 24 meses la diferencia significati- va (p<0,05) se encontró en el grupo tratado con mag- netoterapia: mayor ganancia a nivel del fémur en lospacientes con antecedentes positivos.
Fig. 2.—Modificación de la densidad mineral ósea a nivel de fémur. Rehabilitación (Madr) 2002;36(1):19-28 R. MARTÍNEZ LLANOS, ET AL.—ESTUDIO COMPARATIVO DEL EFECTO DE LA CALCITONINA, DIFOSFONATOS Y MAGNETOTERAPIA EN EL TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS POSTMENOPÁUSICA de D-PYR entre los grupos de tratamiento, a lo largo del estudio, pone de manifiesto un descenso importan- te a los seis meses que se continúa hasta los 12 meses de tratamiento en el grupo que recibió etidronato. Por el contrario, en los otros dos grupos la evolución es os-cilante durante los 24 meses de control. Las diferencias descritas no fueron estadísticamente significativas.
El comportamiento del parámetro cociente D- PYR/creatinina fue similar al descrito para la D-PYR.
Dentro de cada grupo, los cambios de la PTH a lo largodel tiempo, no presentaron significación estadística en ninguno de los tres grupos de tratamiento (fig. 5).
La comparación de valores de PTH entre los gru- pos de tratamiento, a lo largo del estudio, pone de manifiesto un descenso importante a los seis meses en el Fig. 4.—Evolución de los valores del cociente desoxipiridinolina/ grupo tratado con etidronato (grupo 2.º), no modifi- cándose prácticamente en las mediciones posterioreshasta los 24 meses. En cambio, los pacientes que fue-ron tratados con CT (grupo 1.º) o los que siguieron cativa al nivel 0,05 entre la evolución del dolor y el cam- tratamiento con sesiones de magnetoterapia (grupo bio en la DMO a los dos años de tratamiento en el 3.º), experimentaron un descenso menos brusco que grupo 2.º. No existió en los grupos 1.º y 3.º.
con el etidronato alcanzando a los 12 meses los nive-les que tenía el 2.º grupo a los seis meses. Las diferen-cias descritas no fueron estadísticamente significativas.
DISCUSIÓN
También se estudió la correlación entre los cambios experimentados por los parámetros de remodelado Sería preciso comenzar señalando que el método óseo a los seis meses de tratamiento, con el cambio en para la asignación de los pacientes a cada grupo de es- la DMO a los dos años respecto al valor basal en los tudio (reclutamiento) no es el ideal, aunque suele ser tres grupos. No se encontró significación estadística con el más utilizado, por razones obvias, en este tipo de ninguno de los cinco parámetros de remodelado consi- estudios clínicos. De igual manera hay que apuntar derados en ninguno de los tres grupos de tratamiento.
que, por la duración del estudio (dos años), no es fac- En cambio la intensidad del dolor fue diferente en los tible la valoración de la incidencia de fracturas verte- tres grupos. La disminución más intensa se consiguió en brales para lo que se requieren seguimientos como el grupo 1.º, siendo la diferencia respecto a los otros mínimo de 3-5 años. Aunque en este trabajo se de- dos grupos (prueba de Kruskal-Wallis) estadísticamen- tectó únicamente un aplastamiento vertebral, su signi- te significativa (p<0,05). Existió una correlación signifi- ficación es nula dada la limitación señalada.
Fig. 3.—Evolución de los valores de osteocalcina. Fig. 5.—Evolución de los valores de la parathormona humana. Rehabilitación (Madr) 2002;36(1):19-28 R. MARTÍNEZ LLANOS, ET AL.—ESTUDIO COMPARATIVO DEL EFECTO DE LA CALCITONINA, DIFOSFONATOS Y MAGNETOTERAPIA EN EL TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS POSTMENOPÁUSICA En este trabajo hemos estudiado el efecto de tres años. Peichl et al (30) encontraron incrementos en la regímenes terapéuticos en el tratamiento de pacien- DMO axial del 2,8% al tratar con 200 UI de forma in- tes con OP postmenopáusica; comparando de forma termitente durante un año a pacientes con OP severa novedosa la utilización de magnetoterapia, con trata- y más de un aplastamiento vertebral.
mientos con cuyo manejo se tiene una larga expe- Un estudio de Lozano et al (31) comparaba el eti- riencia: etidronato y CT. Primeramente, hemos ob- dronato sódico frente a CT en el tratamiento de la servado que la evolución de la DMO a lo largo de los OP postmenopáusica. El régimen de tratamiento utili- años del estudio, en los grupos tratados con CT y eti- zado fue el mismo que hemos utilizado en nuestro dronato se ajusta a los resultados encontrados en la caso (100 UI CT de salmón frente a 400 mg de eti- bibliografía médica. Así, recordamos que se ha conse- dronato) y la edad media de las enfermas (57,6±5,6), guido un aumento de la DMO a nivel de columna del muy similar a la nuestra (60,01±5,76). Las mediciones 4,13% al año y del 4,59% a los dos años respecto al ini- de la DMO al año de tratamiento demostraron que el cio del tratamiento con etidronato. A nivel del fémur, incremento fue mayor, de forma significativa, en las la ganancia de masa ósea fue del 3,83% y del 2,83% a mujeres tratadas con etidronato a nivel de la columna lumbar y de fémur, mientras que en el segundo año, En 1990, en dos grupos de trabajo independientes el incremento significativo sólo ocurrió a nivel de la (22, 23) tras 2 años de tratamiento, los pacientes que columna en los tratados con etidronato frente a las habían recibido etidronato mostraron aumentos signi- ficativos de la DMO a nivel lumbar (4,2 a 5,2%). Lascaracterísticas basales (edad, tiempo desde la meno- Otros autores (32), al analizar 18 ensayos clínicos pausia, índice de masa corporal) de los pacientes de realizados con tirocalcitonina y seis con etidronato, nuestro estudio fueron comparables a las de los pa- concluyen que mientras que la ganancia de DMO es cientes del estudio de Watts et al (22).
superior con etidronato (3,20% frente a 1,97% en co-lumna), las fracturas evitadas son del 59,2 por 1.000 Por su parte, Wimalawansa (24) comunicó, en con CT y del 28,3 por 1.000 con etidronato.
1998, incrementos en la DMO de columna y fémur, altratar pacientes con OP postmenopáusica, del 4,3% y El tratamiento mediante sesiones de magnetotera- 1,2% respectivamente. Esas cuantificaciones se reali- pia consiguió mantener la masa ósea a nivel vertebral zaron después de dos años de tratamiento con eti- y aumentarla, en un 1,66%, al cabo de los dos años en cuello de fémur respecto al valor al inicio del estudio.
Estos resultados serían equiparables a los encontrados Heaney et al (25) estudiaron la respuesta de 60 mu- en el grupo tratado con CT a nivel de la columna lum- jeres con OP postmenopáusica (edad media de 68 bar. A nivel de fémur, aunque la diferencia no fue es- años) tratadas con etidronato cíclico más calcio y vi- tadísticamente significativa, el aumento de la DMO es tamina D durante 2 años. La DMO aumentaba un 4,1% superior con magnetoterapia. No existió diferencia al año y un 2,2% el segundo año respecto al primero significativa a los dos años a nivel de fémur, entre eti- a nivel de columna. Estudios posteriores han comuni- dronato y magnetoterapia. Es difícil comparar los re- sultados obtenidos en este trabajo, al no haber en- En las pacientes que recibieron como tratamiento 100 contrado estudios en la bibliografía médica sobre el UI de CT observamos un mantenimiento de la DMO a uso de la magnetoterapia en el tratamiento de la OP lo largo de los dos años de seguimiento a nivel de co- lumna. En fémur el balance fue negativo con pérdida del Algunos autores (33) han comprobado, en labora- 1,6% y 1,26% al año y a los dos años respectivamente.
torio, la diferencia de respuesta del tejido óseo es- Sabemos que, de forma general, la respuesta, a los ponjoso y del tejido óseo cortical, en base a la dife- antirresortivos varía en función del recambio óseo, con- rencia entre la morfología de las familias de células siguiéndose sólo un efecto de mantenimiento cuando el óseas. Las células alargadas (fibroblastos) responden recambio es normal o bajo. Cuando el recambio óseo mejor a basas frecuencias mientras que los osteocitos es elevado varios estudios han demostrado un efecto responden a frecuencias más altas. Otros autores positivo de la CT sobre la masa ósea, en OP postme- como Basset et al (34) y Rubin et al (35) han obteni- nopáusica y fundamentalmente en los puntos axiales; do resultados favorables sobre la formación ósea con aunque todavía se discute la dosis y el régimen óptimo.
la utilización de los CEMP. Este efecto osteogénico fa- Así la dosis de CT de salmón utilizada para el trata- vorable se manifiesta, en estudios experimentales miento de la OP establecida varía desde 100 hasta 200 (20), con un aumento de la actividad de los osteo- UI. En un estudio (29) dosis-respuesta sobre pacientes blastos y, por tanto, de la formación ósea. En un es- osteopénicos, la densidad ósea vertebral aumentó un tudio experimental, realizado en nuestro servicio (20), 1% por cada 100 UI/día de CT de salmón durante dos el efecto conseguido con los CEMP fue similar al ob- Rehabilitación (Madr) 2002;36(1):19-28 R. MARTÍNEZ LLANOS, ET AL.—ESTUDIO COMPARATIVO DEL EFECTO DE LA CALCITONINA, DIFOSFONATOS Y MAGNETOTERAPIA EN EL TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS POSTMENOPÁUSICA tenido con la utilización de CT de salmón y un suple- cluyen que además del coste material del producto hay mento de calcio. La conclusión fue que tanto la CT que tener presente el grado de cumplimiento por como la magnetoterapia estimulan la actividad ósea, parte del paciente, al ser este parámetro claramente siendo útiles en el tratamiento de la OP. Se han reali- decisivo en la valoración global. En nuestro estudio, el zado varios estudios, principalmente a nivel experi- coste del tratamiento con etidronato es claramente in- mental, sobre los efectos de los CEMP en el metabo- ferior a los otros dos tratamientos considerados.
lismo óseo, en el acoplamiento funcional de las célu- Centrándonos en la modalidad de tratamiento que las del hueso en la resorción-formación. En un traba- ha estimulado la realización de este trabajo, y que jo reciente (36), los autores concluyen que los CEMP puede ser útil en el tratamiento de la OP postmeno- estimulan la resorción ósea, requiriéndose la presen- páusica como lo demuestran nuestros resultados, cia de osteoblastos para que ese efecto suceda.
quizá el mayor problema, aún sin resolver, es la difi- Con relación a los parámetros (37, 38) las enfermas cultad para establecer la dosis en cuanto a intensidad, de nuestro estudio, con edad media de 60,01 años y así como el tipo de frecuencia más adecuada a utilizar con 15,03 años desde el momento de la menopausia, para el tratamiento de la OP con CEMP. De igual corresponden al período de transición entre el perío- forma, una de las dificultades que impiden generalizar do postmenopáusico temprano y lo que llamaríamos los resultados del tratamiento de los defectos óseos OP senil. Esto podría explicar el hecho de que, si bien con campos magnéticos es la variedad de parámetros se consiguió una disminución de los parámetros de re- físicos que intervienen en él: forma de la onda, inten- modelado con el tratamiento, esa modificación no fue sidad y velocidad de variación del campo magnético, significativa, en parte debido a que dichos parámetros frecuencia y duración de los impulsos, su número en no estaban muy elevados en nuestras enfermas de los grupos de ondas y frecuencia de los grupos de forma basal; o lo que es lo mismo, el índice de remo- ondas, colocación de los terminales, anisotropía del delado óseo no era muy elevado, y, también, debido al tejido óseo. De hecho, no se conoce cuál es la carac- elevado valor de la desviación estándar encontrada.
terística del estímulo que se correlaciona mejor con A la hora de evaluar la efectividad de un tratamien- el efecto biológico por lo que todavía no podemos es- to, sobre todo cuando es a largo plazo, es muy im- tablecer la dosificación óptima ni comparar los resul- portante considerar la comodidad de administración tados entre sí. Varios estudios que han tratado de del mismo, así como los efectos secundarios que con- aclarar algunas de estas cuestiones (44-46) sugieren lleva (39). En nuestro caso no se comunicaron en las que configuraciones de onda más simples (sinusoida- pacientes tratadas con etidronato efectos secundarios les, simétricas) que las habitualmente empleadas pue- gastrointestinales. La otra gran ventaja del etidronato den ser igualmente efectivas, a pesar de inducir menos sigue siendo la comodidad de administración: 15 días energía eléctrica en el tejido tratado, y que la res- en cada trimestre: Este aspecto debe ser tenido muy puesta osteogénica es fuertemente dependiente de la presente sobre todo en pacientes con edades avanza- das, donde el cumplimiento terapéutico es cada vez En la dosis utilizada en nuestro estudio (50 Hz), aún más difícil de conseguir. La administración nasal de CT cuando su cálculo se ha hecho de forma empírica, se es una alternativa que evita los efectos indeseables más ha tenido presente el hecho de que, por ejemplo, la acusados de la administración parenteral de la droga, resonancia del Ca2+ y el Mg2+ es de 38,7 y 61,5 Hz subcutánea o intramuscular (40). No se ha descrito respectivamente. De igual forma, una dosis media que la CT sea tóxica para ningún órgano del cuerpo.
como la utilizada compartiría los efectos de actuar Respecto a las interacciones medicamentosas, Passiu sobre los iones, tener efecto analgésico y antiinflama- et al (41) dicen que las necesidades de litio, en los tra- torio y, a la vez, estimular el metabolismo celular (47).
tamientos en los que se necesita, deben ser ajustadas En cuanto a la intensidad, a nivel experimental, el efec- en los pacientes que siguen tratamiento concomitante to de estímulo de la osteogénesis se consiguió con una con tirocalcitonina, pues ésta disminuye los niveles intensidad de 50 Gauss (20), y mediante un solenoide plasmáticos de litio en el hombre. La magnetoterapia de núcleo de aire. En nuestro caso, se ha utilizado la presenta una serie de ventajas, sobre todo en cuanto misma intensidad (intensidad media-baja), consideran- a tolerancia y ausencia de efectos adversos. Como do la edad del paciente (media de 60 años), pero tam- única contraindicación tendríamos los enfermos por- bién intentando acercarse a las intensidades medias tadores de un marcapasos, en los que los CEMP puede (40-100 Gauss), en las que predomina el efecto de re- interferirlos (42), siendo prudente la no utilización en paración tisular y que suele utilizarse como dosis de Si se considera el coste económico de los trata- Como conclusión, podemos establecer que el eti- mientos, algunos autores (43) al estudiar el coste-efi- dronato administrado cíclicamente consigue un incre- cacia de tratamientos como la CT y el etidronato, con- mento significativo de la masa ósea en la columna lum- Rehabilitación (Madr) 2002;36(1):19-28 R. MARTÍNEZ LLANOS, ET AL.—ESTUDIO COMPARATIVO DEL EFECTO DE LA CALCITONINA, DIFOSFONATOS Y MAGNETOTERAPIA EN EL TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS POSTMENOPÁUSICA bar, frente al tratamiento con CT o magnetoterapia, 13. Hanley DA, Ioannidis G, Adachi JD. Etidronate therapy al año y a los dos años de tratamiento. Asimismo, in- in the treatment and prevention of osteoporosis. J ClinDensitom 2000;3:79-95.
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Source: http://s484515033.mialojamiento.es/wp-content/uploads/2013/01/ESTUDIO-COMPARATIVO1.pdf