Sapracentrosanitario.it

SISTEMA DI QUALITA’ CERTIFICATO IN CONFORMITA’ ALLA UNI EN ISO 9001 SA.PR.A SANITA’ s.r.l.
VIA MOLINARA n.33 AREZZO 52100 p.iva 01961780515 tel 0575/357480 – 0575/323768/9 fax 0575/250799

SERVIZI INTEGRATIVI ALLA MEDICINA DEL LAVORO

La SOCIETA’/ENTE_____________________________________________________________________________________________

Rappresentata dal Titolare/Legale Rappresentante ______________________________________________________________________________
sita nel Comune di _____________________________Via/Piazza _______________________________________________________n. ________
Tel./Cell_______________________________________________Fax______________________e-Mail__________________________________
C.F._________________________________________________P.IVA_________________________________________
Banca di appoggio:_______________________________________ Ag.:_________________________Abi______________Cab_______________
Codice IBAN : _____________________________________________________________________________

MODALITA’ DI PAGAMENTO
I corrispettivi previsti dal tariffario SA.PR.A. SANITA’ SRL verranno pagati attraverso RI.BA. con scadenza 30 gg.
f.m.d.f.
ASPETTI ORGANIZZATIVI
Tutti gli aspetti organizzativi e amministrativi legati allo svolgimento dell’attività di sorveglianza sanitaria verranno
curati da SA.PR.A. SANITA’ SRL. Il personale sanitario di Sa.pr.a. sanità s.r.l.svolgerà l’attività di cui sopra presso i
locali messi a disposizione dall’Azienda o presso i locali di SA.PR.A. SANITA’ SRL. Le visite e gli accertamenti
sanitari saranno effettuati nei giorni e nelle ore che saranno concordati con l’Azienda, comunque nel rispetto della
periodicità stabilita e sulla base di quanto previsto dalla normativa vigente.
Le prestazioni sanitarie saranno eseguite solo dopo che Sa.pr.a. Sanità s.r.l. avrà ricevuto regolare richiesta Medica da
parte del Medico Competente Aziendale
Chiede alla Società SA.PR.A. SANITA’ s.r.l. l’esecuzione dei seguenti servizi :
( segnare i servizi richiesti e di fianco in quale quantità quantità ) A □ ESECUZIONE DI ACCERTAMENTI INTEGRATIVI DIAGNOSTICI DA PARTE DI PERSONALE
SANITARIO DI SA.PR.A. ( accertamenti richiesti da Medico Competente ):
* i prezzi degli esami sono comprensivi di noleggio strumentazione medica necessaria (n° esami)
SCREENING AUDIOMETRICO ( audiometria) € 22,00 □ ____ SCREENING SPIROMETRICO ( spirometria) € 19,00 □ ____ SCRENING DI ACUITA’ VISIVA ( visiotest) € 25,00 □ ____ ELETTROCARDIOGRAMMA € 40,00 □ ____ ( comprensivo di refertazione medico cardiologo) TEST TOSSICOLOGICO (ex provv. C.U. 99/07) prellievo eseguito presso sede Aziienda Cliente € 43,00 □ ____ prellievo eseguito presso PUNTO PRELIEVO SA.PR.A. € 40,00 □ ____
I Costi sono relativi ad numero di esami giornalieri richiesti non inferiore ai 15.
In caso il numero di esami fosse inferiore a 15 i costi verranno maggiorati del 10%

B □ UTILIZZO UNITA’ MOBILE
(servizio fruibile solo insieme alla richiesta di esami di cui al tariffario A e D) :

servizio di noleggio di Unità Mobile con il pieno del serbatoio motore e del generatore ausiliario di corrente,
comprensivo di fornitura di lenzuolini per lettino usa e getta, guanti sterili monouso, camici per medico e casacche per
infermiere. Un nostro incaricato /operatore saniatario porterà l’Unità Mobile in loco e provvederà ad attivarla. Lo
stesso incaricato provvederà a ricondurla in sede alla fine della seduta di visite
( n° giorni)
•Intera giornata in provincia di Arezzo € 200,00 + IVA □ ____ •Intera giornata fuori Provincia di Arezzo € 250,00 + IVA □ ____

Nel caso in cui insieme all’utilizzo dell’unità mobile venisse richiesta anche l’esecuzione di esami di cui al
tariffario A ed E , il costo dell’unità mobile sarà ribassato del 20%
C □ EROGAZIONE VISITE ED ACCERTAMENTI DIAGNOSTICI - SPECIALISTICI PRESSO SAPRA :

PRESTAZIONE
SPECIALITA’ E NUMERO
PRESTAZIONI
Visite Specialistiche
€ 75,00
(escluso medicina del lavoro)
Ecografie
€ 75,00
Ecocolordoppler
€ 75,00
Ecocardiografia
€ 75,00
€ 100,00
Ergometria ( ECG sotto sforzo)
€ 100,00
€ 40,00
Prove Allergologiche
€ 75,00
€ 75,00
Spirometria
€ 75,00
€ 150,00
RX – per ogni segmento
€ 35,00
(tranne urografia, C.U.M.,
clisma opaco)
€ 300,00
Cisto Uretrografia Minzionale
Urografia, clisma opaco
€ 200,00
RX stomaco con mezzo di
€ 100,00
contrasto
COLONSCOPIA
€ 270,00
GASTROSCOPIA
€ 225,00
RETTOSCOPIA
€ 108,00
€ 50,00
RX ILO BIT
€ 50,00
FONDO OCULARE
€ 60,00
D □ ESAMI DI LABORATORIO COMPRENSIVI DI SERVIZIO DI PRELIEVO :

Descrizione
ACIDO LATTICO non si esegue
ACP ENA (Antigeni nucleari estr.) ACPanti ENA CURVA da CARICO 75 gr. - 6 DETERMINAZIONI CURVA DA CARICO DI GLUCOSIO (3 determinaz.) MANTOUX REAZ. (Non si esegue piu')
METANFETAMINE (Ecstasi test qualitativo) RECETTORE SOLUBILE DELLA TRANSFERRINA (sTfR)
Indicare qui di seguito il domicilio presso il quale svolgere i seguenti servizi insieme ad
eventuali recapiti telefonici , fax ed e-mail per poter coordinare le attività scelte.

Luogo di esecuzione esami e prestazioni sanitarie relative ai tariffari A, B , D
CITTA’ ______________________________________________________________________
INDIRIZZO ___________________________________________________________________
PROVINCIA___________________________________________________________________
RAGIONE SOCIALE AZIENDA DESTINATARIA DEL SERVIZIO ( facoltativo)
_______________________________________________________________________ _______
TELEFONO DESTINATARIO DEL SERVIZIO_______________________________________
FAX DESTINATARIO DEL SERVIZIO_____________________________________________
RECAPITO E MAIL DESTINATARIO DEL SERVIZIO________________________________
Dopo aver compilato e firmato il seguente modulo composto di 11 pagine, si prega di
FAXARLO al N. 0575/250799, od inviarlo via mail al’’indirizz
Il sottoscritto autorizza SA.PR.A. SANITA’ SRL al trattamento dei dati riservati ai sensi della Legge n. 196/03 e successive
modifiche e integrazioni.
L’AZIENDA/ENTE SA.PR.A. SANITA’ SRL (Il Legale Rappresentante) (Il Legale Rappresentante)

Source: http://www.sapracentrosanitario.it/documenti/modulo_servizio_ordine.pdf