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Sociedad Colombiana de Cirugía Pediátrica Texto de Cirugía Pediátrica Antibióticos e infección en Cirugía Pediátrica.
Principios fisiológicos para el uso de
antibióticos profilácticos en Cirugía Pediátrica.
Hospital Infantil Universitario de la Cruz Roja Objetivos.

- Conocer los principios fisiológicos para el buen uso de los
antibióticos en Cirugía Pediátrica
- Medite cada vez que vaya a formular un antibiótico. Pregúntese: ¿es
necesario?, ¿es el antibiótico adecuado?
Sin lugar a dudas, el advenimiento de los antibióticos es uno de los
grandes avances de la medicina moderna. Sin embargo, sorprende
que con frecuencia el uso de estos medicamentos se basa en
evidencia inadecuada y en la “intuición” clínica. Lo anterior es grave,
ya que promueve la aparición de resistencia bacteriana y aumenta los
efectos colaterales. Existe una tendencia mundial a la utilización
racional de los antibióticos con el objeto de disminuir estas
consecuencias negativas. Este concepto del uso racional se aplica
también a la profilaxis antibiótica.
Definición de la profilaxis antibiótica.
El termino profilaxis antibiótica se refiere a la aplicación de un antibiótico o una combinación de ellos a un paciente asintomático, próximo a ser intervenido, antes de que la contaminación ocurra, para prevenir la infección del sitio operatorio. Se ha encontrado que la utilización de un antibiótico adecuado antes de la intervención quirúrgica reduce en forma importante la posibilidad de infección de dicho sitio operatorio. El término sitio operatorio se refiere a todo el trayecto que se sigue en la intervención quirúrgica, desde la piel Sociedad Colombiana de Cirugía Pediátrica Texto de Cirugía Pediátrica
hasta el sitio específico que se esta interviniendo, por ejemplo desde
la piel hasta el lecho hepático en la colecistectomia.
El uso apropiado de antibióticos profilácticos debe producir una menor
morbilidad y mortalidad, una estancia hospitalaria menor y una
menor utilización de antibióticos terapéuticos.
Recuento histórico.

La primera imagen que se tiene de profilaxis de infección es la de
Joseph Lister haciendo aspersiones de ácido carbólico en la sala de
cirugía. Los primeros estudios acerca del tema no fueron aleatorios, y
en ellos no se encontró beneficio e incluso una mayor tasa de
infección con el uso de antibióticos profilácticos. En sus inicios se
recomendó la utilización de profilaxis en heridas contaminadas e
infectadas, y se condenó su uso en heridas limpias o limpias
contaminadas.
El vaporizador de ácido carbólico de Lister. http://www.medicinhistoriskasyd.se/milstolpar.shtml En 1961, John Burke, trabajó sobre un modelo experimental en cerdos y demostró la relación fundamental entre el tiempo de administración del antibiótico y su utilidad profiláctica; sin embargo, ya en 1946, Howes había documentado una disminución en el índice de infección de heridas en conejos, con el uso de antibióticos; este autor encontró correlación con el tiempo en que se había Sociedad Colombiana de Cirugía Pediátrica Texto de Cirugía Pediátrica
administrado el medicamento. En 1961 y 1963 aparecieron tres
estudios que documentaron la presencia de bacterias potencialmente
patógenas, incluyendo al S. aureus hasta en el 90% de las heridas
limpias al momento de ser cerradas, demostrando que no importando
la técnica o cuán "estéril" sea el medio, las bacterias siempre llegarán
a la herida. Se hizo posteriormente claro que los antibióticos
parenterales no requerían su administración antes de la inducción de
la anestesia. La administración "al momento de la llamada al
quirófano" se hizo entonces anacrónica, pues las demoras
inesperadas para el inicio del procedimiento, ocasionaban que los
niveles séricos cayeran por debajo de los valores mínimos
inhibitorios. La evidencia actual recomienda administrar el antibiótico
profiláctico en el momento de la inducción anestésica.
Fisiología de la prevención de la infección en cirugía.

- Reducción de las bacterias que contaminan la herida.

Técnica estéril. La atención a la técnica estéril es el requisito primario en el intento de disminuir la infección de la herida, puesto que disminuye el número de bacterias que entran a la herida, aunque no lo elimina completamente. Técnica quirúrgica meticulosa. La distorsión de la anatomía y de la fisiología normales es de crucial importancia en la creación de la infección bacteriana. El número exacto de bacterias necesarias para crear una lesión supurativa varía con la presencia de cuerpos extraños y con el estado fisiológico del tejido. La hemostasia inadecuada, coágulos sanguíneos retenidos, tejido necrótico, el exceso en el material de sutura y la presencia de otros cuerpos disminuye el número de bacterias necesarias para crear una lesión supurativa. Así mismo, todo factor que tienda a demorar la cicatrización, incrementará el riesgo de infección bacteriana. Es importante entender que son las defensas del paciente, el factor más importante en la prevención de la infección, y que la pérdida de los mecanismos de defensa no puede se reemplazada por la antibiótico terapia. Sociedad Colombiana de Cirugía Pediátrica Texto de Cirugía Pediátrica - Mantener una fisiología local y sistémica adecuadas. Un sistema de defensas del huésped intacto depende de la función de los sistemas cardiovascular, respiratorio y metabólico. - Mantenimiento o mejoría de la resistencia normal del huésped. El mantenimiento de los mecanismos de defensa del paciente quirúrgico depende de: 1) Uso de técnicas quirúrgicas que causen mínimo trauma a los tejidos con el propósito de mantener la fisiología local. 2) Mantenimiento y restauración de la fisiología sistémica, especialmente de los sistemas ardiovascular y respiratorio. 3) La comprensión de los mecanismos de defensa del huésped con el propósito de no comprometerlos. 4) El uso de antibióticos profilácticos con el propósito de reforzar la resistencia del huésped.
La resistencia específica del huésped (o inmunidad específica),
depende de la experiencia previa del huésped, y por lo tanto juega un
papel secundario en la prevención de la infección postquirúrgica. La
resistencia no específica, por otra parte, no depende de la experiencia
previa y por lo tanto juega un papel importante en la prevención de
las infecciones.

El concepto de inflamación temprana.

Las primeras horas luego de la contaminación bacteriana del tejido
son de gran importancia. Durante este período de tiempo, los
factores de la inmunidad no específica juegan un papel fundamental
en la lucha contra la infección. Miles lo denominó como el período
decisivo en la defensa contra la invasión bacteriana.
El factor que determina el tamaño de la lesión infecciosa final es el
número de bacterias que sobreviven a la defensa inicial del tejido. Si
se interfiere con la respuesta normal del huésped (por ejemplo,
Sociedad Colombiana de Cirugía Pediátrica Texto de Cirugía Pediátrica inyectando adrenalina, deshidratación, shock), ocurre un aumento en el tamaño de la lesión final, sólo si el inóculo bacteriano ocurre al mismo tiempo o poco después de causada la herida; si la inyección bacteriana ocurría 4 o más horas luego de inhibir los mecanismos de defensa, el tamaño de la lesión no difería de los grupos controles. Los diferentes experimentos de Burke y Miles, realizados a comienzo de los 60s, mostraron tres grandes conclusiones: 1. Ciertos mecanismos tisulares antibacterianos que son inhibidos al reducir el flujo sanguíneo local o al inyectar sustancias anticomplemento, permiten la supervivencia de las bacterias en el tejido en proporciones mayores, lo que resulta en una mayor área dañada. 2. Estos mecanismos antibacterianos ejercen un efecto preventivo dentro de las 3 primeras horas luego de que ocurra la contaminación. Si los antibióticos se administran 3 horas después de ocurrida la contaminación, no tendrán ninguna influencia en el tamaño de la lesión. 3. Es durante este pequeño período de tiempo que se determina el tamaño de la lesión.
Por lo tanto, en el estado normal, las defensas tisulares parecen
actuar inmediatamente y son efectivas durante un corto período de
tiempo. Este período de tiempo, es el período decisivo durante el cual
la inhibición de ciertos mecanismos de defensa resulta en un aumento
del tamaño de la lesión infecciosa. El tiempo de máxima lesión se
encontró cuando las defensas del tejido se inhibían al máximo, o sea
cuando el bloqueo se llevaba a cabo en el mismo momento en que el
tejido se contaminaba con bacterias. Luego de este período, la
susceptibilidad al incremento en el tamaño de la lesión declinaba
hasta el fin del período decisivo cuando la lesión no podía
aumentarse.

El período efectivo de los antibióticos profilácticos.

La premisa es que existe un período de máxima actividad
antibacteriana del huésped, que comienza tan pronto llegan las
bacterias al tejido, y que elimina o que falla en eliminar la
contaminación bacteriana en menos de 4 horas, sugirió a Burke que
era posible suprimir el desarrollo de la lesión durante este período
aumentando las defensas. Así pues, existe un período durante el cual
es posible aumentar los mecanismos antibacterianos del huésped por
Sociedad Colombiana de Cirugía Pediátrica Texto de Cirugía Pediátrica medio del uso de antibióticos. Es lo que se denomina período efectivo de los antibióticos profilácticos. Si se administra un antibiótico antes de que la herida se contamine, la lesión resultante será similar a la lesión producido por el inóculo de bacterias muertas. Por otra parte si la herida se contamina y el antibiótico no se administra hasta cuatro horas luego de ocurrida la contaminación bacteriana, la lesión será similar a la infección vista en quienes no se administraron antibióticos. Sociedad Colombiana de Cirugía Pediátrica Texto de Cirugía Pediátrica

Indicaciones y uso de los antibióticos profilácticos.

Cuando se toma la decisión de emplear un antibiótico profiláctico se
deben de tener en cuenta varios factores: los relacionados con el
antibiótico; el o los microorganismos más probables y finalmente el
procedimiento quirúrgico que se va a realizar y el tipo de huésped
sobre el cual se llevará a cabo. Con respecto al antibiótico es
importante conocer la farmacocinética del mismo (vida media, vía de
excreción, concentración en el tejido y en el plasma, efectos
colaterales etc.), la dosis mínima del antibiótico que será efectivo
contra la bacteria potencial y se deberá administrar en una sola dosis
preoperatoria o por períodos cortos de tiempo. De los
microorganismos, deberá conocerse la flora normal del organismo, así
como la flora especifica de cada hospital que será identificada y
estudiada a partir de los cultivos de las heridas infectadas, lo que
permitirá además, conocer sus sensibilidades, para de esta manera
poder formular lógica y racionalmente el fármaco. Finalmente cada
cirugía conlleva un riesgo diferente de infección pero los factores
dependientes del huésped pueden hacer variar el riesgo de infección
para un procedimiento determinado.
La clasificación de la herida quirúrgica en cuatro grupos, limpia,
limpia contaminada, contaminada y sucia es fundamental para
determinar si el antibiótico que recibirá el paciente será de carácter
profiláctico o terapeútico y además permite estandarizar los estudios
de seguimiento y el control de la infección nosocomial de la herida.
Debemos anotar que además de la utilización de antibióticos existen
otros factores que disminuyen la tasa de infección nosocomial en
cirugía, especialmente en casos limpios: corta estancia preoperatoria
en el hospital, el buen trato de los tejidos, minimizar el tiempo
operatorio, y adecuada preparación de la piel con la utilización del
jabón antiséptico.

Indicaciones para administrar profilaxis antibiótica.

- Cuando haya alto riesgo de contaminación bacteriana (cirugías en tracto gastrointestinal, genitourinario, respiratorio, biliar). - Si los riesgos de infección son altos (cirugía cardiaca, injertos, prótesis, trasplantes). Sociedad Colombiana de Cirugía Pediátrica Texto de Cirugía Pediátrica - En el huésped inmunocomprometido o con factores de riesgo asociados.
Factores sistémicos Factores locales
- Diabetes
- Cuerpos extraños
- Sitio quirúrgico previamente
irradiado
- Cirugía reciente
- Transfusión masiva
- Múltiples entidades comórbidas
- ASA 3, 4 ó 5
Los antibióticos profilácticos perioperatorios han demostrado que
previenen la infección del sitio operatorio especialmente en los casos
de heridas limpias.
Para cumplir con los principios de la profilaxis, el antibiótico deberá
aplicarse al menos treinta minutos antes del procedimiento pero las
tardanzas normales que pueden ocurrir en la agenda del quirófano
hace que esta recomendación no sea práctica; es por este motivo que
en la actualidad se recomienda colocar la dosis profiláctica en el
momento de la inducción anestésica; se prefiere una dosis única, o si
el procedimiento se prolongara mas allá de la vida media del
fármaco, una dosis de refuerzo intra operatoria.

Recomendaciones para el uso de antibióticos profilácticos
según el tipo de procedimiento quirúrgico.
Cirugía del tórax
Cefazolina ó cefuroxime, 50 mg/kg IV, o cefuroxime al momento de la inducción anestésica y se puede dar una segunda dosis si el procedimiento dura más de tres horas. Cirugía del tracto digestivo superior
Cefazolina, 50 mg/kg IV, al momento de la inducción anestésica y se puede dar una segunda dosis si el procedimiento dura mas de tres horas. Cirugía de colon
Metronidazol, 15 mg/kg IV + amikacina 15 mg/kg IV al momento de la inducción anestésica y repetir la dosis si el procedimiento dura mas de tres horas. Sociedad Colombiana de Cirugía Pediátrica Texto de Cirugía Pediátrica Se puede utilizar Clindamicina 30mg/kg en vez de metronidazol. En caso de cirugía electiva deberá hacerse preparación del colon el dia anterior de ser posible con polietilenglicol. Apendicetomía
Metronidazol, 15 mg/kg + amikacina 15 mg/kg IV al momento de la inducción anestésica. Administrar una segunda dosis si el procedimiento dura más de tres horas. Sulbactan-ampicilina 100mg/kg IV al momento de la inducción anestésica. Cirugía urológica
Cefazolina, 50 mg/kg al momento de la inducción anestésica. Repetir la dosis si la intervención dura más de 3 horas Con respecto al área de la cirugía de invasión mínima en cirugía pediátrica, no existen aún estudios que evalúen en forma concluyente el uso de antibióticos profilácticos. Por lo tanto, se deben seguir las recomendaciones vigentes para la cirugía abierta.
Complicaciones de la profilaxis antibiótica.

Efectos colaterales.

Los múltiples estudios existentes han demostrado que la profilaxis
antibiótica se asocia con una ausencia virtual de efectos colaterales,
una observación que está estrechamente relacionada con el uso de
cefalosporinas.
La complicación más frecuentemente reportada es la colitis
pseudomembranosa, la cual se ha asociado con el uso de ampicilina,
clindamicina y cefalosporinas. Otros agentes que han sido
involucrados son eritromicina y neomicina oral, aminoglucósidos
parenterales, metronidazol, cefradina y cefoxitin. Sin embargo su
aparición sigue siendo un proceso infrecuente. Otro efecto colateral
de la profilaxis antibiótica se refiere a la alteración de la coagulación.
Se ha observado prolongación en el tiempo de sangrado luego de
profilaxis con penicilinas semisintéticas y la profilaxis con cefamandol
se asocia con incremento en la sensibilidad a la terapia con warfarina.
Estos hallazgos sólo tienen importancia práctica en cirugía
cardiovascular mayor.
Aparición de flora resistente.
Sociedad Colombiana de Cirugía Pediátrica Texto de Cirugía Pediátrica
Hacia mediados de los años cincuenta, se propuso que la profilaxis
antibiótica podría seleccionar flora resistente. La literatura actual
sugiere que la profilaxis antibiótica prolongada (cuatro días), altera la
susceptibilidad antibiótica de las bacterias. El uso de profilaxis por
más de 48 horas altera marcadamente la flora que coloniza a los
pacientes sometidos a cirugía cardiaca. Por otro lado no se han
descrito efectos deletéreos con cursos cortos de profilaxis. Puede
esperarse selección microbiana si el paciente no se selecciona
adecuadamente, si la profilaxis es prolongada o si se usan
antibióticos de última generación.
Duración de la profilaxis postoperatoria.

La principal controversia con respecto al uso de antibióticos
profilácticos, se refiere a la duración de la profilaxis en el
postoperatorio. Las investigaciones realizadas en la práctica
quirúrgica diaria han revelado en forma repetida el uso indebido de
antibióticos en el período postoperatorio. Es muy común encontrar
que un régimen profiláctico que se inició en el postoperatorio, se
continúa por 3 a 5 días. Los cirujanos arguyen sin embargo, que los
pacientes permanecen en un alto riesgo de infección durante el
período postoperatorio, especialmente si ellos se han sometido a
procedimientos quirúrgicos mayores y tienen monitoreo invasivo en el
postoperatorio.
Una vez que ha pasado el período de oro, la administración de
antibióticos no tiene efecto benéfico. Se han publicado más de 40
estudios que documentan la eficacia de una sola dosis profiláctica; sin
embargo, muchos cirujanos continúan utilizando antibióticos
profilácticos por más de tres días. Existe una clara discrepancia entre
los hechos científicos y la práctica clínica con respecto a la duración
de la administración profiláctica de antibióticos.
Los artículos publicados sobre el uso de una sola dosis antibiótica
caen en cuatro categorías: 1) aquellos que comparan dosis única vs.
múltiples dosis del mismo agente antibiótico 2) los que comparan las
monodosis con placebo o con grupos controles 3) los que comparan
monodosis de una droga con múltiples dosis de otra droga y 4) los
que comparan una sola dosis de varios antibióticos. Ocho estudios
comparan una sola dosis vs múltiples dosis de una misma droga.
Todos concluyen que la monodosis es tan efectiva como las dosis
múltiples.
Se dispone de estudios que apoyan este régimen en cirugía del tracto
biliar, ginecológica, gástrica y urológica. Aún no se encuentran
Sociedad Colombiana de Cirugía Pediátrica Texto de Cirugía Pediátrica dilucidados los campos de la cirugía colorectal, apendicectomía, cirugía a corazón abierto, y cirugía con implantación de prótesis. Cuando se administra una sola dosis de antibiótico, la duración de la actividad antimicrobiana debe estudiarse a la luz de la duración del procedimiento quirúrgico. Si se emplean agentes de corta acción, debe administrarse una segunda dosis luego dos ó tres horas de cirugía. En caso de procedimientos excesivamente largos (más de 4 ó 6 horas), debe preferirse un agente de larga vida. La monodosis de antibióticos profilácticos rebaja costos, limitan la toxicidad y ejercen mínima influencia sobre la flora hospitalaria. En el área de la profilaxis antibiótica en pediatría es difícil conseguir evidencia sobre la cual llegar a conclusiones, pues se requiere un número muy grande de pacientes ya que la infección en ellos es muy baja. No es posible hacer estudios con la utilización de placebo pues no tendría bases éticas y solamente queda por hacer comparación entre los diferentes agentes que se utilizan. No obstante, el crecimiento en importancia de la pediatría y sus especialidades, así como el desarrollo de la comunicación electrónica y concentración de datos y con ellos las oportunidades para la colaboración multicéntrica permitirán en algún futuro la elaboración de dichos estudios para desarrollar una política cada vez mas racional en la utilización de los antibióticos. Recomendaciones generales para el uso de antibióticos
profilácticos
- Medite antes de formular el antibiótico. ¿ Es necesario ? ¿ El antibiótico a usar es el apropiado ? - Conozca la flora bacteriana prevalente en su hospital. - La cefazolina es en la actualidad el antibiótico profiláctico más recomendado. - No prolongue las dosis postoperatorias en forma innecesaria. - Nunca utilice antibíóticos de última generación para realizar profilaxis. - Coloque la dosis profiláctica al momento de la inducción anestésica. Sociedad Colombiana de Cirugía Pediátrica Texto de Cirugía Pediátrica - Utilice monodosis en la gran mayoría de los casos. Lecturas recomendadas.
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Source: http://www.sccp.org.co/wordpress/wp-content/uploads/Principios-fisiologicos-antibioticos-profilacticos.pdf