Original.qxd

< 1 Intercurrencias de Pacientes con Hipertiroidismo debido a Enfermedad de Graves Basedow
< 2 Polirradiculopatía Desmielinizante Inflamatoria Crónica
< 3 Rol del Eco Doppler color en el diagnóstico no invasivo de la patología arterial periférica
TRABAJOS CIENTIFICOS
1. Intercurrencias de Pacientes con Hipertiroidismo
debido a Enfermedad de Graves Basedow
Hospital Interzonal General de Agudos “General San Martín”. Pabellón de Clínica Medica D’Amelio. La Plata. Provincia de Buenos Aires. Republica Argentina.
Dra. Scoccia, Sylvia; Jefa de Sala XIX, Pabellón de Clínica Medica D’Amelio; Dr. Curcio, Fernando; Médico de Planta, Sala XVIII, Pabellón de Clínica Medica D’Amelio; Residentes de Clínica Medica del Pabellón de Clínica Medica D’Amelio: Gastaldi Bartak, Ignacio; Sacco, Roman; Fanjul, Manuel; Ferrin, Gerardo; López, Mariana; López, Alejandrina; Ramos, Carlos.
OBJETIVOS
bajas concentraciones de Tirotrofina (TSH) plasmáticas en la mayoría de los casos. Clínicamente los pacientes - Presentar Intercurrencias en pacientes Hipertiroideos presentan Bocio difuso,Tirotoxicosis y en una pequeña Internados en el Pabellón de Clínica Medica D’Amelio.
proporción de pacientes oftalmopatia, dermopatía, - Reportar alteraciones de Laboratorio encontradas en trastornos ungueales, y dedos en palillos de tambor. (1) En el siguiente trabajo se presentan una serie de pa- - Realizar la actualización bibliográfica de la Enfermedad cientes con diagnóstico de Enfermedad de Graves de Graves Basedow, con especial énfasis en las intercu- Basedow, sus intercurrencias y alteraciones de Labora- rrencias de los pacientes presentados.
INTRODUCCION
PRESENTACION DE CASOS CLINICOS
El Hipertiroidismo es un Síndrome originado en la Paciente N° 1: Z. S. H. Clínica Nº 20173, femenino de 38 hiperfunción sostenida de la glándula tiroides, con ele- años, hipertiroidismo de 4 años de evolución con aban- vados niveles circulantes de Tiroxina libre (T4 libre) y dono de terapéutica. Actualmente Síndrome de Insu- de Tri-iodotironina libre (T3 libre), conjuntamente con ficiencia Cardiaca Congestiva. Exoftalmos bilateral y simétrico. Bocio difuso con soplo y frémito. Hepatome- Hepatopatía con ictericia y prurito, llegando a realizarse galia de 14 cm por percusión. Recibe terapéutica con biopsia hepática (infiltrado inflamatorio mínimo Iodo 131 y 4 días después presenta Fibrilación Auricular inespecífico) y dosaje de Anticuerpos Antimitocon- de Alto Pasaje que requiere cardioversión farmacológica.
driales y marcadores para hepatitis Autoinmune con resultado negativo. Recibe terapéutica con Iodo 131, Metimazol y Propanolol con buena evolución y resolu- Paciente N° 2: F. L., H. Clínica Nº 20381, femenino de 40 años, Enfermedad de Graves Basedow de 4 años de evolución, en tratamiento con Metimazol suspendido Paciente N° 6: A. A., H. Clínica Nº 21147, masculino de 25 hace 5 meses. Al examen presenta Bocio difuso con años, con Enfermedad de Graves de 5 meses de evolu- soplo y frémito. Altura Hepática de 12 cm. Presenta pre- ción. Ingresa por cuadriparesia con Hipokalemia de 1.7 vio a Iodo 131 Fibrilación Auricular que revierte a ritmo- mEq/l. Signos Vitales dentro de parámetros normales.
sinusal con Beta-bloqueantes y diltiazem. Buena evolu- Bocio difuso. Resolución del trastorno con aporte de Paciente N° 3:V. T., H. Clínica Nº 16234, femenina de 27 Presentación de Resultados de Laboratorio: (ver tabla 1) años, con Hipertiroidismo, que ingresa cursando Neu- monía Bilateral. Bocio difuso con soplo y frémito. Recibe Podemos concluir que las intercurrencias de los pacien- tratamiento con Metimazol y Propanolol. Buena evolu- tes presentados con enfermedad de Graves Basedow son múltiples, con coincidencias entre algunos de ellos (resaltados en la tabla con idéntico color). Debido al Paciente N° 4: F. M., H. Clínica Nº 20375, femenina de 44 pequeño número de la muestra no es posible gene- años, con Hipertiroidismo de 2 años de evolución sin ralizar estos datos a la mayoría de pacientes con esta tratamiento. Ingresa cursando Neumonía aguda de la comunidad. Al examen físico bocio difuso con exoftal- mos bilateral. Recibe tratamiento con Metimazol y ACTUALIZACION BIBLIOGRAFICA
Definición: la Enfermedad de Graves Basedow o enfer-
Paciente N° 5: S. D., H. Clínica Nº 1552525, femenina de medad de Parry es una afección multisistémica, autoin- 58 años. Hipertiroidismo de 1 mes de evolución. Pre- mune, caracterizada por: a) Bocio difuso hiperfuncio- senta Síndrome de Insuficiencia Cardiaca. Presenta nante; b) Oftalmopatia infiltrativa; c) en raras oca- Tabla 1- Presentación de Resultados de Laboratorio Epidemiología: La enfermedad es frecuente, afecta 0.4 %
de la población de EEUU (4). El Hipertiroidismo recono- ce una frecuencia de 2 % en mujeres y 0.2 % en hom- bres (5). La enfermedad de Graves es responsable del 60 al 80 % de este síndrome.(6) Entre los 40 a 60 años comienzan su enfermedad el mayor porcentaje de pacientes (6,7). La relación mujer / hombre en mayores Patogenia: la patogenia de esta enfermedad comparte
muchas características de autoinmunidad con el hipotiroidismo, incluyendo altas concentraciones de anticuerpos antitiroglobulina, antiperoxidasa tiroidea y posiblemente también el cotransportador de sodio- El mecanismo patogénico fundamental es la producción de anticuerpos estimulantes de la glándula tiroides, específicamente anticuerpos activadores del receptor de Tirotrofina (TSH); estos anticuerpos producen hiper- función, hiperplasia e hipertrofia tiroidea.(6,7) En algunos pacientes se producen simultáneamente anti- cuerpos que bloquean el receptor, siendo responsables de reducir la acción de anticuerpos estimulantes y no encontrando una relación directamente proporcional Diagnostico de la enfermedad: El diagnóstico se
entre niveles de anticuerpos estimulantes y concen- basa en una cuidadosa Historia Clínica y en los hallazgos de laboratorio compatibles con hipertiroidismo: TSH Histopatologicamente, se observa la presencia de un disminuida y T4 libre aumentada (4,6,7). Los anticuerpos anti-peroxidasa tiroidea, presentes en 75 % de los pacientes con enfermedad de Graves, y un Centellogra- Factores Predisponentes: la susceptibilidad a la
ma tiroideo demostrando un bocio con captación difusa, enfermedad de Graves esta determinada por un conjun- proveen evidencia adicional para casos de diagnostico to de factores ambientales, genéticos y endógenos, que incierto (6), como pacientes que desarrollan Hiper- son responsables de la auto- reactividad de Linfocitos T tiroidismo con bocio nodular de base (4).
y B hacia el receptor de Tirotrofina. Los mecanismos involucrados son desconocidos.(6) Los factores genéti- El dosaje de Anticuerpos anti-receptor de la TSH no es cos tiene una contribución moderada. Dentro de los fac- necesario para el diagnostico, aunque puede resultar útil tores ambientales y endógenos, el sexo femenino es el en los siguientes casos: a)- Diagnostico diferencial con factor de riesgo mayor, a través de la modulación de la otros hipertiroidismos; b)- Como criterio de remisión respuesta inmune por los estrógenos.(6) de la enfermedad; c)- Para el diagnostico de la Oftal- Algunos informes reconocen el stress como gatillador de la enfermedad (6). En regiones con déficit de yodo, la suplementación con el mismo puede precipitar el Los estudios por imágenes poseen escaso o nulo valor diagnostico, incluso la gamma-grafía no ofrece mayor información que la que facilita una cuidadosa explo- Cuadro Clínico de la Enfermedad: (6)
Ante la ausencia de bocio o del componente oftal- en la estimulación de la bomba de Na+-K+ ATPasa por mopático el diagnostico de la enfermedad de Graves no las hormonas tiroideas. Cuando es de gran magnitud llega a producir parálisis hipokalemica. (3) Evolución: La Enfermedad de Graves, abandonada a su
Tratamiento: Las opciones terapéuticas son tres: a)
evolución espontánea es un proceso grave con impor- fármacos tirostáticos; b) tiroidectomía; c) radioiodo. (4,7).
tante mortalidad. Sometida a un tratamiento adecuado el pronostico es favorable. (4) En pacientes sometidos a a) Fármacos tirostáticos: actúan a través de la inhibición tratamiento médico la recidiva es frecuente, siendo de la organificación del yodo El efecto tóxico más fre- cuente consiste en reacciones cutáneas de hipersensibi- Intercurrencias de los casos clínicos presentados: lidad. El mas temido es la agranulocitosis (0.1 a 0.2 %), resultado de un efecto toxico alérgico, por lo que es innecesario el control de la formula leucocitaria ya que a) Trastornos del Ritmo: Prácticamente constantes, sien- no informa del posible peligro de agranulocitosis, sino do mas frecuentes la fibrilación auricular, el fibriloflutter, hasta que esta aparece. La leucopenia con linfocitosis las crisis de Taquicardia Paroxística Supraventricular y relativa de la enfermedad no contraindica el uso de estas extrasístoles. (4) La presencia de Hipertiroidismo multi- drogas. (4) Se debe iniciar con 30 a 60 mg por día de plica por tres el riesgo de Fibrilación Auricular en per- metimazol, y una vez alcanzada la compensación pasar a sonas mayores de 60 años.(2,8) Esta arritmia se presen- la dosis de mantenimiento de entre 5 y 15 mg por día.
ta en 5 a 15 % de los pacientes hipertiroideos. (8) El La pauta convencional es mantener el tratamiento por tratamiento del Hipertiroidismo es frecuentemente aso- 12 a 18 meses en los adultos. (4,6) Las recurrencias ciado con reversión a ritmo sinusal, generalmente luego luego de la suspensión de las drogas es frecuente. (4,6) de retornar al estado eutiroideo.(8) Si no hay reversión Drogas coadyuvantes importantes son los Beta-blo- espontánea, la Cardioversión eléctrica o farmacológica queantes, sobretodo en pacientes con cuadro muy acti- debe realizarse únicamente luego de retornar al vo con taquicardia, crisis tirotoxica y preparación para cirugía.(4,7) Aquellos que no toleran un beta-bloqueante pueden beneficiarse de un calcio-antagonista como el b) Insuficiencia Cardiaca Congestiva: puede desarro- llarse en corazones previamente sanos o enfermos. La resistencia absoluta a medicamentos cardiotónicos es b) Cirugía: la cirugía de elección es la tiroidectomía constante. Fisiopatologicamente, las hormonas tiroideas subtotal, siendo esta terapéutica de elección en aumentan la contractilidad cardiaca, directa e indirecta- pacientes con bocios grandes, y puede estar indicada en mente; disminuyen la resistencia periférica dilatando las aquellos pacientes con un nódulo tiroideo coexistente arteriolas de resistencia; asimismo incrementan la de naturaleza desconocida. (6) El remanente tiroideo no volemia; todo esto lleva a un aumento en el gasto car- debe ser menor a 4 gramos y no mayor a 10 gramos, diaco, que se mantiene tanto en reposo como en para evitar la posibilidad de hipotiroidismo y de recidi- vas de la enfermedad, respectivamente. (4) 2) Aparato Digestivo: se describen alteraciones de las en- c) Radioiodo: esta terapéutica consiste en la adminis- zimas hepáticas en algunas formas de la enfermedad; en tración de yodo radioactivo; lo fácil y cómodo de la téc- casos graves puede observarse hepatomegalia e icteri- nica, la ausencia de efectos secundarios importantes, y una relación costo beneficio baja han hecho que esta técnica sea de elección para muchos grupos de trabajo.
3) Sistema Hematopoyético: puede observarse anemia, (4) Es el tratamiento de primera elección en EEUU para generalmente normocrómica y normocítica. (4) Esta contraindicado en mujeres embarazadas o que 4) Alteraciones del Medio interno: La hipopotasemia que están en periodo de lactancia y puede inducir o agravar se observa en alguno de estos pacientes tiene su origen la Oftalmopatia propia de la enfermedad. No existe un riesgo teratogenico demostrado, pero la concepción se acompañan de recurrencias de la enfermedad o de debe ser evitada por lo menos durante 4 meses poste- Según las diferentes publicaciones, se recomienda el BIBLIOGRAFIA
yodo radioactivo a pacientes mayores de 40 a 50 años Ross McDougall, “Enfermedad de Graves, Conceptos actuales”.
Las tasas de mortalidad luego de radioiodo en todas Clínicas Medicas de Norteamérica, Volumen 1, año 1991; paginas 81-97.
las formas de hipertiroidismo se incrementa ligeramen- Harrison et. al. “Tratado de Medicina Interna”,Volumen II, Déci- te, primariamente como resultado de hipertiroidismo, mo tercera parte, Capitulo 331 “Enfer-medades del Tiroides”, paginas enfermedad cardiovascular y fracturas de fémur.(6) F. John Gennari. “Hypokalemia”. NEJM 1998, 339(7): 451-458.
En forma global, la incidencia de cáncer y leucosis luego Farreras-Rozman, “Medicina Interna”, volumen II, capitulo 255, de Iodo 131 no se modifica, no encontrando diferencias sección 16, “Enfermedades Tiroideas”. Decimocuarta edición año 2000.
significativas entre el grupo activo y el control. (4) Franklyn J.A., Maisonneuve P., Sheppard M.C., Betterigde J., Doyle En otra publicación, el riesgo de muerte por cáncer P. “Mortality after the treatment of Hyperthyroidism with radioactive tiroideo y probablemente por otros canceres se incre- mento ligeramente. Si esto se debió al yodo radioactivo Weetman, Anthony P. “Grave’s Disease”. NEJM 2000 (17); 343: Demester Nancy, “Diseases of the thyroid”. Clinician Reviews El principal efecto adverso es el hipotiroidismo, que puede ser transitorio en los primeros meses luego del Klein, Irwin; Ojamaa, Kaie; “Thyroid Hormone And The Cardio- tratamiento, llegando a presentarse en 40 a 70 % de los vascular System”. NEJM 2001(7); 344: 501-508 pacientes a los 10 años de seguimiento. Las dosis son de 5 a 15 mCi o 50 a 80 uCi/g de tejido tiroideo.(4,6) C0NCLUSIONES
- Considerar al Hipertiroidismo, y a la Enfermedad de Graves-Basedow, una patología frecuente.
- Reconocer que debido al efecto multisistémico de las hormonas tiroideas, las manifestaciones clínicas serán variadas y estarán en función de las concentraciones de anticuerpos estimulantes y bloqueantes del receptor de - El diagnóstico en casos floridos es sencillo, en las formas incompletas la ausencia de bocio o del compo- nente oftalmopático no desecha el diagnostico.
- Reservar los estudios diagnósticos por imágenes para casos de diagnóstico incierto.
- Reconocer la frecuencia de intercurrencias y de alteraciones de laboratorio general de estos pacientes.
- Por último, los tratamientos actuales si bien efectivos,

Source: http://www.smlp.org.ar/revis/2002/2002_2/trabajos%20cientificos/hipertiroidismo.pdf