Aba janvier 2012

ACTUALITES BIBLIOGRAPHIQUES EN ALLERGOLOGIE
Janvier 2012
Claude MOLINA* et Jacques GAYRAUD**

A nos lecteurs
Chères Consœurs, Chers Confrères,
A l’aube de cette nouvelle année, nous souhaitons à la fois recueillir vos avis et vous faire
part de nos motivations et de nos réflexions quant à la poursuite de nos activités de
Formation continue en Allergologie et Immunologie Clinique.
Comme vous le savez nous avons en vue, pour rester fidèle à l’esprit qui a guidé les
fondateurs du CEFCAP, en particulier notre regretté ami Franz Marrache, d’axer
prioritairement le choix de ces résumés d’articles scientifiques sur l’intérêt pratique de leurs
conclusions et sur la qualité de leur méthodologie. En effet, à l’heure de la mondialisation,
le nombre de publications atteint une dimension exponentielle.
Mais en même temps, les scientifiques de nombreux pays émergents ou en voie de
développement ont accédé à toutes les nouvelles technologies et nous fournissent des
documents de très haut niveau. C’est ainsi que pour ne citer que les plus récents, nous avons
recensé des documents venant du Maroc, de Chine (Taiwan) de Slovénie, venant s’ajouter
aux nombreuses publications anglo-saxonnes et européennes qui forment l’essentiel de nos
ressources. Il faut rappeler aussi qu’elles sont pratiquement toutes en anglais, même les
françaises (c’est la condition pour être répertorié universellement).
Notre but est donc d’en faciliter la compréhension à nos confrères français et francophones.
C’est dire qu’il ne faut pas se contenter de lire simplement le résumé, ce qui peut conduire à
des erreurs d’interprétation, mais parcourir l’ensemble du texte pour mieux cerner la qualité
de la recherche et ses limites ou ses faiblesses. Vous comprendrez pourquoi nos BUA
(Bibliographic Updates in Allergy) que l’Académie Européenne publie fidèlement tous les
mois, ne sont pas seulement le transfert des résumés originaux, mais l’ensemble des
commentaires et détails que nous y ajoutons. Nous analysons ainsi chaque mois une
trentaine de revues concernant l’adulte ou l’enfant, spécialisées en Allergologie (Pneumo,
Dermato, ORL.) mais aussi en Médecine Interne lorsqu’elles traitent des sujets
d’Immunologie Clinique. Nous en sélectionnons chaque mois les 4 ou 5 les plus marquantes
et les plus originales en variant les thèmes.
En 2012, nous voudrions récompenser vos efforts en créditant vos lectures régulières des
ABA/BUA de quelques points de FMC (ECMEC). Pour cela chaque ABA/BUA sera
mensuellement associé à un QCM (questionnaire à choix multiple) d’évaluation des acquis
de connaissances en fin de lecture.
Si l’expérience passe avec succès le cap de l’évaluation probatoire de la méthode par un
échantillon d’entre vous, elle sera alors soumise pour validation à l’EBAACI (European
Board of Accreditation in Allergology & Clinical Immunology). Comptez sur nous pour vous informer pas à pas de l’état d’avancement de la démarche. En terminant et en vous remerciant de votre fidélité et en espérant à notre tour vos commentaires, nous voudrions également remercier tous ceux qui participent en France et en Europe à nos initiatives : Le Syndicat des Allergologues et le Dr Madeleine Epstein qui depuis des années se charge régulièrement de la diffusion des nos textes, les équipes de bibliothécaires de l’Académie Nationale de Médecine et de la bibliothèque Inter- Universitaire de Paris Descartes qui nous facilitent les recherches, ainsi que B. et Sue Prefol, qui assurent la traduction de nos ABA et le Dr Chrysanthi Skevaki qui nous a ouvert les portes du site internet de l’Académie Européenne. A toutes et à tous un grand Merci et tous nos meilleurs vœux pour 2012 Claude Molina
1) Corticothérapie inhalée préventive chez l’enfant d’âge pré -scolaire à haut risque d’Asthme
2) Surveillance de l’Immunothérapie au venin d’abeille par le test d’activation des Basophiles
3) Diabète de type 1 et Atopie
4) L’auto- injection d’Adrénaline par l’enfant et l’Adolescent
5) Les particularités de l’Asthme sévère

1) Corticothérapie inhalée (CI) préventive chez l’enfant d’âge pré-scolaire à haut
risque d’Asthme :

Thème : Allergie pédiatrique, Asthme
Mots clé : Corticothérapie inhalée préventive (CI) – Faible dose CI journalière – Forte dose CI
intermittente – Fréquence de exacerbations – Corticothérapie orale.
Une étude multicentrique de Pédiatres américains pilotée par le Département d’Allergie de Californie (R.S Zeiger NEJM 2011 365 1990-2001) a été menée chez l’enfant d’âge pré-scolaire considéré à haut risque d’asthme, en fonction d’un index prédictif basé sur la d’hospitalisations dans l’année écoulée. Les recommandations officielles dans ces cas étaient l’utilisation de CI à plus ou moins fortes doses, mais journellement et de façon prolongée. L’inconvénient majeur a été le retard de croissance observé chez l’enfant et la réticence des parents au traitement continu. De sorte que les auteurs ont décidé une nouvelle étude randomisée comparant l’intérêt d’une faible dose journalière à une forte dose intermittente. Ainsi 278 enfants âgés de 12 mois à moins de 5 ans, enrôlés dans 7 centres différents des USA, suivant un protocole éthiquement validé, ont reçu pendant 1 an, soit une dose journalière vespérale de 0,5mg de CI (Pulmicort® suspension pour nébuliseur ) soit une dose de 2mg par jour en 2 prises, dès les premiers symptômes respiratoires et par périodes de 7 jours en moyenne. (A noter que le protocole prévoit en outre, l’adjonction à la demande, d’un broncho-dilatateur : l’Albuterol, analogue du Salbutamol® pendant 48h). Le premier objectif est la diminution de fréquence des épisodes d’exacerbation qui puisse nécessiter une corticothérapie orale complémentaire. Au terme de l’étude, il n’apparaît aucune différence statistiquement significative entre les 2 régimes qui sont également efficaces dans la prévention des exacerbations et des autres symptômes (effets secondaires ou autres). Par contre l’économie de corticoïdes est importante (104 mg à 1an ) dans le régime intermittent par rapport au régime continu ce qui n’est pas négligeable pour de jeunes enfants en pleine croissance. En conclusion les auteurs recommandent le régime intermittent plutôt que le continu, ce que le bon sens clinique pouvait prévoir, mais qui s’appuie désormais sur une étude statistique précise et un protocole élaboré.
2) Surveillance de l’Immunothérapie au venin d’abeille par le test d’activation des
Basophiles (TAB)

Thème : Allergie aux venins d’insectes
Mots clé : Immunothérapie –Venin d’abeille – Rush traitement – IgE spécifiques – IgG4
31 enfants slovènes ayant présenté un accident anaphylactique au venin d’abeille ont fait l’objet d’une immunothérapie spécifique à type de rush traitement dont la surveillance, sous forme d’étude prospective en « simple aveugle » a été effectuée par le nouveau test d’activation des basophiles (S.E.K Zitnik et al Pediatr.Allergy&Immunol 2011, early view). Celui-ci est basé sur la biologie des cellules basophiles dont la dégranulation est quantifiée par l’expression du marqueur CD63 et appréciée par cytométrie de flux puis coloration fluorescente. En effet dans les basophiles au repos, CD63 est strictement localisé à l’intérieur des granules, puis au moment de l’exocytose et de la fusion avec la membrane cellulaire, il est alors transféré à la surface de la cellule et mesuré en fonction de la concentration de venin. On considère que le TAB est positif lorsque CD 63 donne une réaction positive chez 15% des basophiles au moins, à 1µg/ml de venin. Il existe d’ailleurs une corrélation entre la positivité de CD 63 et la libération d’histamine Le test a été appliqué avant le début du traitement, 5 jours plus tard et après 6 mois et même 2 à 4 ans chez certains sujets. Avant traitement le TAB a permis l’identification de l’insecte responsable dans 74% des cas, alors que la réactivité IgE spécifique ne l’a été que chez 52% des enfants. 5 jours plus tard, soit au terme du rush-traitement, il n’y a pas de modification statistiquement notable du TAB. Par contre après 6 mois d’immunothérapie de maintenance (100µg toutes les 4 semaines) les IgE spécifiques restent à des taux comparables (en moyenne 22,8 kU/l pouvant aller jusqu’à 100kU/l) tandis que les taux d’IgG4 sont significativement accrus. Quant au TAB, il a révélé chez 85% des enfants une diminution de la réponse CD 63 en présence de 0,1µg/ml d’allergène (seuil limite de la sensibilité cellulaire) à un taux 4 fois moindre qu’au début du traitement. La même constatation est faite après 2 à 4 ans, tandis que les IgE spécifiques sont alors nettement diminuées. En outre les auteurs ont remarqué qu’au cours du rush traitement, la positivité du TAB est corrélée avec l’apparition d’effets secondaires. En conclusion les auteurs slovènes prônent le TAB comme méthode de surveillance fiable de l’immunothérapie au venin d’hyménoptères. Les plus anciens allergologues francophones ne pourront que se réjouir de la réhabilitation et de la rénovation du test de dégranulation des basophiles, cher à notre regretté collègue J.Benveniste : on l’appelait le T D B H !***. 3) Diabète de type 1 (DT1) et Atopie (A)
Thème : Atopie
Mots clé : Diabète type I – Atopie – Dermatite atopique – Rhino-conjonctivite allergique – Balance
Th1/Th2
Schématiquement le DT1 est régulé par la réponse immunitaire de type Th 1 tandis que l’atopie est considérée comme tributaire de l’Immunité de type Th2. Les premières études avaient laissé entrevoir une relation inverse entre DT1 et maladies allergiques. Les auteurs danois (S.F.Thomsen et al. Allergy 2011 66 645-647) ont donc entrepris une étude rétrospective sur cette relation dans une population de jumeaux. Ils ont interrogé par questionnaire 534530 danois, mono ou dizygotes âgés de 3 à 71 ans atteints d’asthme, de Rhume des foins ou de Dermatite atopique et qui avaient été hospitalisés pour DT1 entre 1931 et 2000. Après croisement et ajustement en fonction de l’âge, du sexe et de la zygotie, (confirmée à 96%), il apparaît que dans le groupe des 3 à 20 ans, il existe une relation inverse entre DT1 et les 3 symptômes d’atopie (asthme, rhinite, dermatite) mais seulement statistiquement significative pour la Dermatite Atopique (D.A.). Ce risque de DA est effectivement 4 fois moindre chez les diabétiques de type 1 lorsqu’on les compare aux non diabétiques. Enfin chez le DT1 dizygotiques (91 paires de jumeaux sont discordantes) ce risque est toujours statistiquement inférieur par rapport à son co-jumeau non diabétique. Quant aux facteurs génétiques responsables de la susceptibilité respective aux 2 entités que sont le DT1 et la DA, ils sont également en relation inverse. Pour les auteurs, ces résultats confirment, l’antagonisme Dt1/DA et la dichotomie entre Th1 et Th2 Cet article a suscité la contestation de la part d’un groupe italien (Tosca et al. Allergy 2011 1612-14) qui, dans une étude prospective chez 112 enfants âgés en moyenne de 11 ans, et atteints de DT1, observent au contraire une corrélation positive entre cette affection et la rhino-conjonctivite allergique. Par ailleurs, dans le cadre de l’étude épidémiologique ISAAC comparant l’incidence de DT1 dans les 12 mois précédents, chez un groupe d’enfants de 12 à 14 ans de 31 pays et la prévalence de maladies atopiques, les auteurs (P.Fsadni et al Clin Resp.J 2012 6 18-25) constatent eux aussi une corrélation positive entre DT1 et DA mais l’absence de corrélation avec la rhinoconjonctivite. Comme on le voit ces résultats discordants s’expliquent par les méthodes d’études différentes mais aussi par le rôle probable de facteurs environnementaux. Quels qu’ils soient, ces rapports n’ont pas d’incidence thérapeutique particulière ni pour le diabète ni pour les maladies allergiques, mais font discuter le classique paradigme Th1/Th2. 4) L’auto- injection d’Adrénaline par les enfants et adolescents
Thème : Traitement anti allergique
Mots clé : Adrénaline auto injectable – Anaphylaxie – Allergie alimentaire
Bien que l’Adrénaline soit recommandée unanimement comme traitement en 1ère ligne du choc anaphylactique, son utilisation sous forme d’auto- injection, fait toujours l’objet d’un débat concernant ses indications et sa réalisation en pratique courante. C’est pourquoi un groupe d’allergologues anglais (L.Noimark et al Clin.&Exp. Allergy 2011 early view 1-9) a entrepris une étude prospective multicentrique impliquant 14 centres hospitaliers pédiatriques répartis dans tout le Royaume Uni . Elle concerne 969 patients de 4 à 18 ans (moyenne 8 ans) à qui avait été prescrit dans l’année précédente une auto-injection d’adrénaline pour un épisode antérieur d’anaphylaxie ou une allergie alimentaire et qui ont répondu à un questionnaire validé. 503 d’entre eux n’ont pas eu de réaction et n’ont pas utilisé l’adrénaline. 466 ont eu une réaction allergique dont 221 un épisode sérieux mais non anaphylactique et 245 un choc Anaphylactique (A) défini selon le protocole par : une perte de conscience, dysphagie, impression d’évanouissement imminent, sifflements, dyspnée, enrouement. Parmi eux 97 ont même présenté 2, 3 ou 4 épisodes dans l’année écoulée. Il s’agit le plus souvent et par ordre de fréquence d’allergie à l’arachide et aux noix, à l’œuf, au lait, aux crustacés. Quant aux symptômes les plus fréquents de ces réactions allergiques : ce sont l’urticaire, la rougeur de la peau, l’œdème, les sifflements. Statistiquement dans un modèle uni ou multivarié, outre les symptômes cités, l’œdème, les picotements de la gorge et les douleurs abdominales sont associés à l’A. tandis que les facteurs de risque de l’A sont : un épisode précédent par allergène non identifié, une allergie au lait de vache, l’ethnicité (non-blanc) et un asthme associé. La plupart des réactions allergiques ont été traitées par anti-histaminiques per os (83,3% pour l’A. 86,4% pour les autres P= 0,3). Finalement sur les 245 A. 41 seulement ont reçu de l’adrénaline, (16,7% 95% IC 11,7-21,3) soit par les parents, soit par un professionnel de santé et 2,4% par le patient lui-même. 13 patients qui ont utilisé l’auto-injection ont eu besoin d’une dose supplémentaire du produit. Les raisons pour lesquelles celui-ci n’a pas été utilisé : 54,4% parce qu’il n’a pas été jugé nécessaire et 19,1% probablement pas utile. Ainsi dans la collectivité britannique l’Adrénaline n’est utilisée que par une minorité de patients atteints d’anaphylaxie. Il est probable qu’une enquête similaire en Europe occidentale arriverait aux mêmes résultats. C’est souligner l’effort d’éducation qu’il convient d’entreprendre auprès des familles. 5) Les Particularités de l’Asthme Sévère (A.S.)
Thème : Asthma
Mots clé : Asthme sévère – Corticoïdes – Tabagisme – Obésité – Reflux gastro oesophagien –
Biomarqueurs – Vit. D – Pet-scan – FeNO – Super Oxyde Dismutase – Broncho dilatateurs anti
cholinergiques – Macrolides.
Un important programme de recherche sur l’AS aux USA permet d’approcher sa définition, ses aspects et son traitement (Nizar et al : AJRCCM 2011 November 17 in press). Pour définir l’AS les auteurs proposent 2 critères majeurs de traitement : utilisation de fortes doses de Corticoïdes Inhalés(CI) ou de corticoïdes per os et 7 critères mineurs basés sur les symptômes, la fréquence et la gravité des exacerbations, avec ou sans hospitalisation éventuellement en soins intensifs, la fonction respiratoire, les médications complémentaires, l’insensibilité aux C. Un critère majeur et au moins 2 critères mineurs ont été considérés comme remplissant les conditions de l’étude. Les leçons tirées de ces recherches confirment un grand nombre de notions (dont certaines classiques) A noter : 1) Les facteurs de risque : tabagisme actif et passif, obésité, reflux gastro-œsophagien, ethnicité (race noire) sexe féminin après la puberté. 2) Sur les plans anatomique et fonctionnel : bronchodilatation incomplète et épaississement bronchique détecté par tomographie et IRM, utile chez l’enfant à la place de la biopsie bronchique, l’atteinte majeure des petites voies aériennes avec inflation alvéolaire (trapping) et l’inflammation à prédominance neutrophilique que l’on peut déceler par imagerie moléculaire (Pet-Scan). 3) Les biomarqueurs de sévérité : FeNO élevée due à obstruction bronchique et hyperinflation, mais aussi baisse de l’activité de la SuperOxyde Dismutase (SOD) correspondant à une chute importante du VEMS, expression accrue des cytokines pro-inflammatoires correspondant à un phénotype moléculaire d’asthme (par exemple à prédominance Th2ou Th1), mais aussi carence en vitamine D chez l’enfant ( A. Gupta et al AJRCCM 201101034 1342-1349). 4) Sur le plan thérapeutique c’est souvent l’assiduité insuffisante au traitement qui est une des causes de sévérité et soit le sevrage brutal de C ou au contraire l’utilisation de trop fortes doses de β²mimétiques. A noter aussi ( P.Barnes et al JACI 2012 1 129 48-59) l’intérêt des bronchodilatateurs anticholinergiques à longue action du type Tiotropium, sans oublier les antibiotiques du type macrolide dans les formes à prédominance neutrophilique, et les médications anti-inflammatoires et bloquantes des mécanismes ou médiateurs incriminés (anti-IgE, ou anti-IL13, IL5, IL 9, PGD2) ainsi que les produits susceptibles d’inverser la cortico-résistance tels que la « vieille » théophylline et la nortryptiline. Ainsi la recherche s’oriente de plus en plus vers les biomarqueurs des différentes sous-classes d’AS pour y répondre par des thérapeutiques appropriées et de plus en plus spécifiques.

Source: http://www.syfal.fr/docs/ABA%20%20Janvier%202012.pdf