Untitled

Landelijke Transmurale Afspraak Chronische nierschade De Grauw WJC, Kaasjager HAH, Bilo HJG, Faber vroege fase behandeling en controle plaats- Achtergronden
EF, Flikweert S†, Gaillard CAJM, Labots-Vogele- Begrippen
sang SM, Verduijn MM, Verstappen WHJM, Vle- Een aandoening van de nieren kan zich op ming LJ, Walma EP, Van Balen, JAM. Huisarts type 2 en Cardiovasculair risicomanagement – specifieke afwijkingen in het urinesedi- worden richtlijnen gegeven voor bepaling Inleiding
De Landelijke Transmurale Afspraak (LTA) tie in de urine.2 Deze LTA geeft een verde- – verlies van eiwit met de urine. Hier- re uitwerking van het beleid, indien er bij een werkgroep van het Nederlands Huisart- deze patiënten een (micro-)albuminurie of Internisten Vereeniging (NIV) en de Neder- Daarnaast geeft de LTA richtlijnen voor het – afname van de glomerulaire filtratiesnel- landse Federatie voor Nefrologie (nfN).
beleid bij personen bij wie bij oriënterend heid (GFR: glomerular filtration rate). Dit gaat In het verleden waren nierfunctiestoornis- urine- of bloedonderzoek (bijvoorbeeld van- sen vooral het gevolg van klassieke nierziek- klaring en een stijging van het serumcre- ten, zoals glomerulonefritis, vasculitis en interstitiële nefritis en van diabetes mellitus Deze drie uitingen kunnen afzonderlijk of in type 1. Momenteel is het aantal mensen dat De LTA sluit aan bij de NIV/nfN-Richtlijn combinatie met elkaar voorkomen. Voor de het eindstadium nierfalen bereikt als gevolg Chronische nierschade en andere richtlij- van die aandoeningen in absolute zin aan nen op dit gebied, gebruikt waar nodig aan- het afnemen, terwijl het aantal mensen dat vullende literatuur en is deels gebaseerd Stadia van chronische nierschade
het eindstadium nierfalen bereikt als gevolg op consensus.3 De LTA geeft ook aan welke Volgens de internationaal geaccepteerde K/ van diabetes mellitus type 2, hypertensie of patiënten goed door de huisarts begeleid DOQI-richtlijnen (vastgesteld door het Ame- atherosclerotisch vaatlijden fors is toege- kunnen worden, bij welke patiënten consul- rikaanse kwaliteitsinitiatief Kidney/Disease nomen. Daarnaast is de laatste jaren steeds tatie van een nefroloog wenselijk is, en bij Outcome Quality Initiative) worden chronische welke patiënten verwijzing naar de tweede nieraandoeningen onderverdeeld in vijf sta- nierfunctie een belangrijke risicofactor is lijn aangewezen is. Verder geeft de LTA aan dia (zie tabel 1). De indeling is gebaseerd op voor het ontstaan van hart- en vaatziekten. de aanwezigheid van afwijkingen in de urine Het is daarom belangrijk dat bij patiënten kingsafspraken gemaakt kunnen worden.
en de met de MDRD-formule geschatte GFR, waarbij bij alle stadia gesproken wordt van chronische nierschade. In deze LTA komt Kernpunten
het beleid bij personen met nierschade sta- – Deze LTA geeft richtlijnen voor het beleid bij patiënten bij wie bij urine- of bloedonderzoek een (micro-)albuminurie of verminderde nierfunctie is vastgesteld; op basis van deze LTA kunnen huisartsen, nefrologen en internisten in regionaal verband werkafspraken maken.
Epidemiologie
– Nierfunctiestoornissen en micro-albuminurie gaan gepaard met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten en eindstadium nierfalen. Tijdige behandeling kan dit risico verminderen.
– Bij patiënten > 65 jaar en een eGFR van 45 tot 60 ml/min/1,73m2 wordt er vanuit gegaan dat vóórkomen van chronische nierschade in er sprake is van een fysiologisch verminderde nierfunctie. Zij kunnen evenals patiënten met Nederland. De prevalentie van chronische micro-albuminurie zonder verminderde eGFR gewoonlijk in de eerste lijn vervolgd worden.
nierschade stadium 1 en 2 is in Nederland – Bij patiënten < 65 jaar en een eGFR van 45 tot 60 ml/min/1,73m2 en patiënten > 65 jaar en 5,2%, 5,3 % voor stadium 3 en 0,04% en < een eGFR 30 tot 45 ml/min/1,73m2 is consultatie van een nefroloog wenselijk.
0,04% voor respectievelijk stadium 4 en 5.6 – Verwijzing naar de tweede lijn is aangewezen bij: Het aantal patiënten met een nierfunctiever- – patiënten met macro-albuminurie (proteïnurie) ongeacht de hoogte van de eGFR; vangende therapie (dialyse en transplanta- – patiënten < 65 jaar en een eGFR < 45 ml/min/1,73m2; tie) bedraagt ruim 12.000. Het aantal nieuwe – patiënten > 65 jaar en een eGFR < 30 ml/min/1,73m2; patiënten per jaar dat een dergelijke behan- – vermoeden van een onderliggende nierziekte.
deling nodig heeft, is toegenomen van bijna 700 in 1985 tot ruim 1.500 in 2005. Nierfalen Als in de LTA wordt gesproken van ‘nefroloog’ wordt bedoeld ‘internist-nefroloog’ of ‘internist door atherosclerose en diabetes mellitus met nefrologische belangstelling’. Afhankelijk van het ziekenhuis wordt de zorg voor patiënten zijn de meest frequent voorkomende oorza- met chronische nierschade door een van beiden specialisten gegeven.
ken voor nierfunctievervangende therapie. Het aantal patiënten met atherosclerose is Afweging door de huisarts en nefroloog
de afgelopen twintig jaar relatief het meest Het persoonlijk inzicht van de huisarts en nefroloog is uiteraard bij alle richtlijnen een belang- rijk aspect. Afweging van relevante factoren in de concrete situatie zal beredeneerd afwijken van ren, multisysteemziekten en pyelonefritis het in deze LTA opgenomen beleid kunnen rechtvaardigen.
zijn relatief weinig voorkomende oorzaken voor nierfunctievervangende therapie.
H u i s a r t s & W e t e n s c h a p Begrippen
hoogde vatbaarheid voor infecties, pericar- ditis, polyneuropathie, slaapstoornissen en Van micro-albuminurie wordt gesproken bij: – een verlies in de urine van 2,5 tot 25 mg albumine/mmol kreatinine bij mannen en 3,5 tot 35 mg albumine/mmol kreatinine bij vrouwen in een willekeurige urineportie, of Albuminurie
– 30 tot 300 mg albumine/dag in een 24-uurs urineverzameling, dan wel Voor het vaststellen van albuminurie zijn – 20 tot 200 mg/l in een willekeurige portie urine.
albumineteststroken, zoals gebruikt in de huisartsenpraktijk, onvoldoende nauwkeu- Van macro-albuminurie wordt gesproken bij: rig.7 Vaststelling van (micro-)albuminurie – een albumineverlies van meer dan 25 mg albumine/mmol kreatinine bij mannen en meer dan dient plaats te vinden in het laboratorium 35 mg albumine/mmol kreatinine bij vrouwen in een willekeurige urineportie, of – 300 mg albumine/dag in een 24-uurs urineverzameling, dan wel tratie of de albumine/creatinine-ratio.8 De – 200 mg/l in een willekeurige portie urine. albumine-uitscheiding in de urine varieert Bij macro-albuminurie > 300 mg/dag is er door verlies van ook andere eiwitten dan albumine, gedurende de dag en van dag tot dag. Daar- ten minste een totale eiwituitscheiding van > 500 mg/dag. We spreken dan van proteïnurie. om moet een eerste te hoge uitslag van de albumineconcentratie of van de albumine/ eGFR: door middel van gebruik van de MDRD-formule (een formule ontwikkeld in de Modifica- creatinine-ratio worden bevestigd door een tion of Diet in Renal Disease trial) geschatte nierfunctie (estimated GFR).
Verminderde nierfunctie: een eGFR < 60 ml/min/1,73m2.i Bij een tweede te hoge uitslag van de urine Nierfalen: een eGFR < 15 ml/min/1,73m2.
Chronische nierschade: persisterende (micro-)albuminurie ≥ 3 maanden, persisterende en spe- creatinine-ratio bij een laboratoriumbepa- cifieke sedimentsafwijkingen4 en/of een verminderde nierfunctie (zie tabel 1 voor de stadia).
ling die wijst op micro-albuminurie (albu- Nierziekte: een specifieke nefrologische ziekte.
mineconcentratie 20 tot 200 mg/l of 2,5 tot Metabole complicaties: stoornissen in de stofwisseling (o.a. die van calcium en fosfaat en de erythrocytenaanmaak) veroorzaakt door chronische nierschade en te bepalen met laboratori- nine bij vrouwen) moet dit vervolgens wor-den bevestigd door een derde bepaling na Pathofysiologie
drie maanden. Indien ook dan sprake is van derde nierfunctie − door afname van actief micro-albuminurie, spreekt men van persi- om afvalstoffen via de nieren te klaren kan daalt, is dit een stimulans voor de bijschild- (primair of secundair aan een systemische klieren om het parathormoon (PTH) uit te Nierfunctie
scheiden. Op zijn beurt stimuleert PTH de De nierfunctie wordt in de huisartsenprak- osteoclasten in het bot, waardoor calcium tijk vastgesteld door een schatting aan de en fosfaat uit het bot worden gemobiliseerd. hand van het serumcreatininegehalte.9 De Op veertigjarige leeftijd is de eGFR gemid- Dit laatste veroorzaakt renale osteodystrofie deld 80 ml/min/1,73m2.5 Vanaf deze leeftijd (stoornissen in de bot-turnover) en draagt en de Cockcroft-Gault-formule.10,11 Omdat ongeveer 0,4 ml/min per jaar. Dit betekent beide formules een schatting van de nier- dat een eGFR < 90 ml/min/1,73m2 bij een calcificaties in de coronairarteriën). Daar- functie geven, hebben zij hun beperkingen naast kunnen er vanaf een eGFR < 30 ml/ kan zijn, en een eGFR < 60 ml/min/1,73m2 min/1,73m2 een normocytaire anemie (door bij een oudere voor de leeftijd normaal. Dat een verminderde erytropoïetineproductie wordt in toenemende mate door laboratoria neemt niet weg dat ook een fysiologisch ver- in de nieren), metabole acidose (door een gebruikt voor schatting van de nierfunctie.
minderde nierfunctie consequenties heeft verminderde capaciteit van de nier om zuur Bij een toegenomen spiermassa, zoals bij bijvoorbeeld voor wat betreft de dosering uit te scheiden), jeuk en jicht (bij een ver- gespierde sporters en bodybuilders geeft de van via de nieren geklaarde medicatie.
hoogd urinezuurgehalte) ontstaan. Bij een eGFR < 15 ml/min/1,73m2 kunnen bij een GFR. Verder kan de nierfunctie onderschat Bij een eGFR < 60 ml/min/1,73m2 kunnen verhoogd ureumgehalte gastro-intestinale metabole veranderingen optreden. Ten eer- creatininegehalte bij gebruik van bepaalde ste kunnen de calcium- en fosfaathuishou- ding verstoord raken. In de nieren wordt ondervoeding aanwezig zijn. Bij een eGFR troprim en co-trimoxazol) en zware spierar- < 10 ml/min/1,73m2 kunnen ten slotte ver- schijnselen van overvulling, hyperkaliëmie, voorafgaand aan de creatininebepaling. Bij invloed van actief vitamine D wordt in de personen met een laag lichaamsgewicht (40 Tabel 1 Stadia van chronische nierschade zoals gedefi nieerd in de Amerikaanse K/DOQI-richtlijnen ≥ 90 ml/min/1,73m2 én persisterende (micro)-albuminurie of persisterende en specifi eke sedimentafwijkingen 60 tot 90 ml/min/1,73m2 én persisterende (micro)-albuminurie of persisterende en specifi eke sedimentafwijkingen H u i s a r t s & W e t e n s c h a p tot 60 kg) of spieratrofie (bijvoorbeeld door tevens het cardiovasculair risicoprofiel. Begeleiding van patiënten in de eerste lijn
Patiënten > 65 jaar en een eGFR 45 tot 60 formule een overschatting van de GFR. De MDRD-formule is bij klaringen boven 60 ml/ het lipidenspectrum, indien niet bekend.
Bij deze patiënten kan er vanuit worden gegaan dat er sprake is van een fysiologisch gelijke klaring wordt daarom vermeld als > Ten slotte is het belangrijk op te merken dat bij een positieve familieanamnese) kan de bij personen ouder dan 65 jaar een eGFR < – Adviseer de patiënt te stoppen met roken 60 ml/min/ 1,73m2 normaal kan zijn voor de leeftijd, zonder onderliggende nierziekte.
Diagnostiek door de nefroloog
In de tweede lijn zijn verschillende vormen – Adviseer de patiënt bij het bestaan van Diagnostiek
van aanvullend onderzoek beschikbaar voor Diagnostiek door de huisarts
Bij patiënten met diabetes mellitus type 2 en – creatinineklaring met gedurende 24 uur bij patiënten met medicamenteus behandelde bereiding en het gebruik van industrieel hypertensie, bij wie bij het vaststellen van de diagnose of bij jaarlijkse controles (micro-) – echografie ter vaststelling van de contou- – Ten aanzien van het voorschrijven van ren en de grootte van de nieren (voor bij- den wordt2, gaat de huisarts het volgende voorbeeld het vaststellen van kleinere of – bij gebruik van medicatie die de nierfunc- vasculaire nefrosclerose6), cysten, tumo- voorschrijvende specialist, nefroloog en/ de positieve uitslag op een niet primair – urografie (voor aanvullende informatie – voorkom het gebruik van nefrotoxische betes, manifest hartfalen, urineweginfec- – angiografie van de niervaten (voor het – pas zo nodig de dosering aan van beken- – Is de patiënt bekend met een nierziekte, recidiverende pyelonefritis, anti-reflux- die nodig zijn bij een verminderde nierfunc- tie bij een aantal veel gebruikte geneesmid- – Zijn er nierziekten in de familie bekend – Voorkom dehydratie (met name ter voor- – Gebruikt de patiënt medicatie die moge- lijk schadelijk is voor de nierfunctie of de Een groot deel van de patiënten met micro- currente infecties; vooral bij koorts en/ nierfunctie kan verminderen (zie tabel 3)? albuminurie of een verminderde nierfunctie – Is de bloeddruk verhoogd (bij patiënten kan de huisarts zelf begeleiden. Hieronder – Wees terughoudend met het gebruik van contrastmiddelen bij röntgenonderzoek.
den, wanneer consultatie van een nefroloog Daarnaast wordt geadviseerd de patiënt te – Bij voor het eerst vastgestelde (micro-) Hierbij wordt onderscheid gemaakt tussen – Jaarlijks: eGFR, glucose, bloeddruk en patiënten jonger en ouder dan 65 jaar.18 In regionaal overleg zullen deze afspraken of albumine/creatinine-ratio in de urine verder uitgewerkt moeten worden (zie para- – Bij een verhoogde bloeddruk of diabe- (om vast te stellen of er sprake is van per- graaf ‘Aandachtspunten voor bespreking in – Bij persisterende (micro-)albuminurie of een verlaagde eGFR: beoordeling van het urinesediment op (dysmorfe) erytro- Tabel 2 Indicaties voor beleid in de eerste lijn, tweede lijn en consultatie van een nefroloog cyten en/of celcilinders4 en bepaling van het serumcreatinine en de eGFR (indien Normo/micro-albuminurie
Macro-albuminurie
nog niet gedaan). De huisarts verwijst de eGFR 30 tot 45 ml/min/1,73m2eGFR < 30 ml/min/1,73m2 Patiënten met een bij oriënterend urine- of Patiënten < 65 jaareGFR > 60 ml/min/1,73m2 bloedonderzoek gevonden (micro-)albuminurie – Voer bij deze patiënten bovenstaande diagnostiek uit. Bepaal bij persisterende begeleiding in de eerste lijn : consultatie nefroloog : verwijzing naar de tweede lijn H u i s a r t s & W e t e n s c h a p Indien er sprake is van een sterke daling van – Controles: bepaal initieel twee of drie de nierfunctie (> 3 ml/jaar), of een persiste- nierfunctie te voorkomen of te vertragen, centratie of albumine/creatinine-ratio in bloeddruk, wordt geadviseerd een nefroloog fosfaat, serumalbumine en jaarlijks PTH), Geadviseerd wordt de patiënt te vervolgen: – Bij een bij oriënterend onderzoek gevonden – Indien er sprake is van comorbiditeit: – Maatregelen ter preventie van metabole troleer na een jaar de bloeddruk, de albu- comedicatie in relatie tot de nierfunctie hoogte van het risico op nierfalen en het ne-ratio in de urine en de eGFR. Indien er is, en de eGFR en bloeddruk normaal zijn, – Indien er intercurrente infecties zijn, kan – Bij een verhoogde bloeddruk of diabetes melli- van de medicatie (bijvoorbeeld tijdelijk tus type 2: behandel volgens bestaande stoppen van ACE-remmers of diuretica).
– Indien er onduidelijkheid is over de oor- lijn’). Voor patiënten met diabetes melli- patiënten < 65 jaar bij wie er geen sprake tus type 2 of een bekende hartvaatziekte tatie van een nefroloog. Bespreek of aan- is van diabetes mellitus type 2 of hyper- geldt dat zij, conform de geldende richt- den bekeken of en zo ja welk aanvullend diagnostisch onderzoek aangewezen is.
Verwijzing naar de tweede lijn
Consultatie van een nefroloog
Indien de oorzaak van de verminderde nier- De volgende categorieën patiënten worden Patiënten < 65 jaar en eGFR 45 tot 60 ml/ functie bekend is, er geen metabole compli- caties zijn, de bloeddruk niet verhoogd is en Patiënten > 65 jaar en eGFR 30 tot 45 ml/ de nierfunctie stabiel is (< 3 ml/min/1,73m2 – patiënten met macro-albuminurie (pro- achteruitgang per jaar) is consultatie van Bij deze patiëntengroepen consulteert de een nefroloog niet noodzakelijk. Bij hoog- – patiënten > 65 jaar met een eGFR < 30 huisarts de nefroloog aan de hand van de bejaarden kunnen de levensverwachting en comorbiditeit reden zijn een nefroloog niet – patiënten < 65 jaar met een eGFR < 45 – eGFR, mate van albuminurie, uitslag van – patiënten met vermoeden van een onder- Geef algemene adviezen en maatregelen over liggende nierziekte. Dit is het geval bij: het stoppen met roken, het verminderen van overgewicht, het beperken van zoutgebruik en de medicatie (zie paragraaf ‘Begeleiding van patiënten in de eerste lijn’).
– persisterende en specifieke afwijkin- – indien verricht: uitslag van echografie.
Bij deze consultatie is er aandacht voor het del deze − indien verhoogd − volgens de – Indien er afwijkingen zijn bij het aanvul- – Behandeling met vitamine D: geadviseerd In het kader wordt aangegeven welke behan- wordt vitamine D voor te schrijven indien deling in de tweede lijn te verwachten is.
de PTH hoger is dan 7,7 mmol/l. Start in sproken, zonder dat de patiënt hiervoor Aandachtspunten voor bespreking in de regio
Wanneer en op welke wijze wordt informatie uitge- éénmaal per week en daarna éénmaal per de calcium- en fosfaathuishouding, hypo- en hyperkaliëmie, bij anemie en bij een PTH > 7,7 mmol/l blijft, voeg dan actief arts en nefroloog te bewerkstelligen is het vitamine D toe: alfacalcidol of calcitriol belangrijk dat de huisarts bij verwijzing 0,25 μg drie maal per week.28 Controleer zorgt draagt voor adequate en tijdige infor- matie , en de nefroloog voor een adequate en tijdige terugrapportage. Ook bij consul- nodig (de calcium- en fosfaatspiegel die- tatie is adequate en tijdige informatieover- dracht over en weer van belang. In overleg – Indien de nierfunctie snel achteruit gaat, ven: calcium 2,1 tot 2,4 mmol/l en fosfaat dient afgesproken te worden op welke wijze de informatieoverdracht plaatsvindt.
H u i s a r t s & W e t e n s c h a p College voor Zorgverzekeringen; en R. Beekman namens de Nierpatiënten Vereniging Nederland.
Naamsvermelding als referent betekent niet dat (behandeldoelen NIV/nfN-Richtlijn Chroni- iedere referent de LTA inhoudelijk op elk detail onderschrijft.
In het najaar van 2009 is de concepttekst door het NHG, de nfN en de NIV geautoriseerd. De coördi- Voorkomen van verdere nierfunctieverslechtering natie was in handen van dr. E. Faber, bewegingswe-tenschapper; M. Labots, huisarts en J. van Balen, 1. Preventie van progressie van nierschade huisarts; allen werkzaam als wetenschappelijk medewerker bij het NHG. S. Flikweert† en dr. Tj. Wiersma, beiden huisarts en senior wetenschappe-lijk medewerker van het NHG, waren als projectlei- Bepaling van het parathormoon
der betrokken bij het realiseren van deze LTA.
De Nierstichting verleende subsidie voor de tot-standkoming van de LTA Chronische nierschade.
prikpunten of bij huisbezoeken het PTH niet – reductie proteïnurie tot ten minste bepalen, omdat de monsters binnen dertig minuten verwerkt moeten worden.16 In dit Cardiovasculair risico en risico op eindstadium nierfalenBij patiënten met diabetes mellitus type 2 en een 2. Preventie van ontstaan van additionele verminderde nierfunctie is het risico op eindsta- Bepaling van de eGFR
dium nierfalen en het cardiovasculair risico (als onafhankelijke risicofactor) verhoogd [Bo 2005; De NIV/nfN-Richtlijn Chronische nierschade Go 2004]. Micro-albuminurie is bij patiënten spreekt een voorkeur uit voor gebruik van de met diabetes mellitus type 2 een additionele MDRD-formule voor schatting van de eGFR. risicofactor voor cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit [Dinneen 1997; Bo 2005; Go 2004]. Nog niet alle laboratoria gebruiken deze for- Micro-albuminurie voorspelt bij patiënten met mule. Indien dit nog niet het geval is, is dit diabetes mellitus type 2 het optreden van macro- albuminurie en daarmee het eindstadium nierfa-len [Mogensen 2003].
Bij patiënten met diabetes mellitus type 2 en 3. Preventie cardiovasculaire complicaties34 Aanvragen aanvullend onderzoek in de eerste lijn
micro-albuminurie is in verschillende onderzoe-ken aangetoond dat verlaging van de bloeddruk met RAS-remmers de progressie van micro-albu- minurie naar macro-albuminurie kan uitstellen tweede lijn aangevraagd. De huisarts kan dit en de regressie naar normo-albuminurie bevor-deren [Romero 1993; Ravid 1996; Sano 1996; echter ook in eigen beheer aanvragen.
Ahmad 1997; Anonymus 2000; Parving 2001; Hetzelfde geldt voor echografie. Bij aanwij- zingen voor een post-renale obstructie en Het risico op eindstadium nierfalen en het car-diovasculair risico zijn verhoogd bij patiënten cystenieren (bijvoorbeeld bij een positieve met hypertensie en een verminderde nierfunctie familieanamnese) kan de huisarts zelf echo- [Rahman 2006]. Longitudinale data hebben aan-getoond dat bij patiënten met hypertensie een Behandeling van symptomen zoals oedeem37 grafie aanvragen. Bij andere aandoeningen vermindering van de eGFR samen gaat met een van de nieren zal vaak voor de interpretatie verhoogd risico op cardiovasculaire morbiditeit Welke beroepsgroep geeft wanneer welke zorg? van de uitslag consultatie van een nefro- en mortaliteit [Segura 2004]. Micro-albuminurie verhoogt het cardiovasculair risico ook bij een In deze LTA wordt een voorzet gegeven bij welke patiëntengroepen gezamenlijke zorg den afgesproken welk aanvullend onderzoek Behandeling van de bloeddruk bij patiënten door de huisarts aangevraagd wordt en hoe met een verminderde nierfunctie vermindert het risico op terminaal nierfalen en het cardio- aanzien van de behandeling daarbij in ieder gehandeld wordt bij een afwijkende uitslag.
vasculair risico [Perneger 1993; Rosansky 1990; geval aan de orde dienen te komen. In regi- Shulman 1989; Walker 1992]. Niet bekend is of behandeling van patiënten met hypertensie en onaal overleg zal verder uitgewerkt moeten Totstandkoming
tevens micro-albuminurie het risico op terminaal In april 2007 is een werkgroep van huisartsen, worden hoe en op welke wijze de nefroloog nierfalen en HVZ vermindert (zie ook noot 25).
nefrologen en internisten benoemd door het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), de Over de volgende punten moeten regionaal Nederlandse Federatie voor Nefrologie (nfN) en Bepaling albuminurie en nierfunctie in NHG- de Nederlandsche Internisten Vereeniging (NIV). Namens het NHG hadden in deze werkgroep zit- – Welke patiënten kunnen primair in de Deze LTA volgt de adviezen over bepaling van de ting: dr. W.J.C. de Grauw, dr. W.H.J.M. Verstappen albuminurie en nierfunctie zoals vastgelegd in en dr. E.P. Walma, allen huisarts. Namens de NIV de NHG-Standaarden Diabetes mellitus type 2 en nfN hadden zitting: dr. H.A.H. Kaasjager, dr. L.J. – Hoe volgt de huisarts de patiënt (welke en Cardiovasculair risicomanagement. De NHG- Vleming, prof.dr. H.J.G. Bilo en dr. C.A.J.M. Gail- Standaard Diabetes mellitus type 2 adviseert jaarlijks de creatinineklaring en de albumine/ In januari 2009 is een conceptversie ter becom- creatine-ratio of de urinealbumineconcentratie mentariëring voorgelegd aan een steekproef van – Bij welke bevindingen moet de huisarts te bepalen. De NHG-Standaard Cardiovasculair vijftig huisartsen (NHG-leden). Er werd commen- risicomanagement adviseert bij patiënten met taar ontvangen van veertien huisartsen. Tevens hypertensie bij wie medicamenteuze behande- werd commentaar ontvangen van een aantal – Bij welke patiënten en op welke wijze ling wordt gestart (patiënten met een verhoogd referenten, te weten dr. W.J.W. Bos, K. De Blok, vindt consultatie door de huisarts van de tienjaarsrisico van sterfte door HVZ en patiënten dr. M.W.P. Bleeker, dr. R.T. Gansevoort, J.J. van de met een systolische bloeddruk > 180 mmHg, het Kerkhof, dr. H.G. Peltenburg, prof.dr. Y.M. Smul- serumcreatininegehalte bij aanvang van de medi- ders, dr. Y.W.J. Sijpkens, dr. G.M.M. Vervoort, prof.
– Welk aanvullend laboratoriumonderzoek catie en daarna jaarlijks te controleren. Tevens dr. P.M. ter Wee en prof.dr. J.F.M. Wetzels, allen wordt geadviseerd bij aanvang van de medicatie internist-nefroloog; O. Schwantje, J. van der Laan te overwegen de eiwitconcentratie in de urine te en dr. R. Starmans, huisartsen; H. Koch, arts; J. Souverein, klinisch chemicus; dr. B. Wensveen, apotheker namens het Wetenschappelijk Instituut Nederlandse Apothekers; A.C. van Loenen, zieken- huisapotheker/klinisch farmacoloog namens het H u i s a r t s & W e t e n s c h a p – NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2 patiënten met een nierfunctievervangende thera- van de creatinineklaring op basis van de plasma- pie zijn ontleend aan de Nierstichting [Nierstich- of serumcreatinineconcentratie, de leeftijd en – NHG-Standaard Cardiovasculair Risicoma- het lichaamsgewicht als indicator voor de spier- – NIV/nfN-Richtlijn Chronische nierschade [NIV/ – Richtlijn Diabetische nefropathie [NIV 2006] De stroken, die doorgaans in de huisartsenprak-tijk worden gebruikt (dipsticks) zijn onvoldoende creatinineklaring (ml/min) (bij mannen) = nauwkeurig en worden daarom niet geadviseerd. Zij worden pas bij macro-albuminurie positief. (140 - leeftijd) × gewicht in kg Onderzoek van het sediment wordt aanbevolen, Er bestaan ook teststroken die veel lagere con- omdat afwijkingen in het sediment een aanwij- centraties albumine meten (vanaf 10 à 20 mg/l). zing voor een primaire nierziekte kunnen zijn. Ook deze teststroken worden niet geadviseerd: zij Bij vrouwen wordt deze uitkomst vermenig- De aanwezigheid van sterk misvormde (zoge- zijn onpraktisch, omdat ze koel moeten worden vuldigd met 0,86. De originele studie, waarop naamde dysmorfe) erytrocyten en erytrocyten- bewaard, enkele uren voor gebruik uit de koelkast de formule gebaseerd is, werd uitgevoerd bij cilinders wijst op een glomerulaire oorsprong moeten worden gehaald en tijdsafhankelijk moe- mannen (n = 249) met een niet te hoog gemid- van een hematurie. Deze diagnose wordt waar- ten worden afgelezen [de Grauw 1995].
deld lichaamsgewicht [Cockcroft 1976]. Wel zijn schijnlijker wanneer men tevens andere cilin- mensen boven de zeventig jaar opgenomen in de ders (vet- en/of hemoglobinecilinders) vindt. originele studie. De correctiefactor bij vrouwen Vindt men monomorfe erytrocyten, dan wijst dit Albumineconcentratie en albumine/creatinine- is gebaseerd op een onderbouwde schatting. De op een bloeding in de afvoerende urinewegen. formule is later gevalideerd in talrijke studies Ziet men in het sediment < 40% dysmorfe ery- Er bestaat een goede correlatie tussen de albu- trocyten en geen erytrocytencilinders, dan is de mineconcentratie in één portie urine en de totale sensitiviteit voor een bloeding in de urinewegen uitscheiding in de 24-uursurine (correlatiecoëffi - 100% en de specifi citeit 66,7% [van der Snoek ciënt: 0,86 tot 0,90) [Bakker 2004]. Een albumine- 1994]. Beoordeling van het sediment op de aan- concentratie in de urine van > 20 mg/l heeft een De MDRD-formule is afgeleid uit de Modifi cation wezigheid van dysmorfe erytrocyten en cilinders sensitiviteit van 82 tot 97% en een specifi citeit of Diet in Renal Disease-studie [Levey 1999]. In dit is niet eenvoudig en vereist de nodige ervaring. van 74 tot 97% om een albumine-uitscheiding onderzoek is van mensen met een gestoorde De werkgroep meent daarom dat het de voor- van > 30 mg in de 24-uursurine te voorspellen. nierfunctie en een bekende nierziekte de iotha- keur heeft het onderzoek van het sediment op Een berekening van de albumineconcentratie lamaatklaring gebruikt als gouden standaard specifi eke afwijkingen in het laboratorium te naar de creatinine-uitscheiding in de urine (de voor de GFR. Mensen met diabetes mellitus en albumine/creatinine-ratio) resulteert in een iets insulinegebruik zijn in principe uit deze studie Bij patiënten met diabetes mellitus type 2 en nauwkeuriger voorspelling van patiënten met een geëxcludeerd. De MDRD-formule is gebaseerd op hypertensie hoeft het urinesediment alleen verhoogde albumine-uitscheiding. Deze ratio cor- 1628 personen met een gemiddelde leeftijd van bepaald te worden indien er aanwijzingen zijn rigeert voor concentratie- en verdunningseffecten vijftig jaar, een maximumleeftijd van zeventig jaar voor een nierziekte in de anamnese (met name van de urine. Een albumine/creatinine-ratio > 3,5 en een gemiddelde GFR van 40 ml/min/1,73m2. indien er in de familie nierziekten bekend zijn). mg albumine/mmol creatinine heeft een sensiti- Er zijn verschillende methodieken voor de bepa- Praktisch gezien kan dan de beoordeling van het viteit van 88 tot 100% en een specifi citeit van 95 ling van het creatinine mogelijk. De formule is urinesediment gelijktijdig met de tweede bepa- tot 99%. In Nederlandse laboratoria zijn zowel gebaseerd op de Jaffe bepalingsmethode voor ling van de albumineconcentratie of albumine/ bepaling van de albumineconcentratie als van de creatinine-ratio in de urine plaatsvinden. Zijn er geen afwijkingen van het urinesediment dan hoeft deze bepaling in de toekomst niet meer 186 × (serumcreatinineconcentratie in μmol/l × herhaald te worden (als er bij jaarlijkse contro- 0,0113)-1,154 × (leeftijd in jaren)-0,203 les opnieuw albuminurie wordt vastgesteld).
De gouden standaard voor het meten van de glomerulaire fi ltratiesnelheid is het meten van de glomerulaire klaring van een exogene stof, Voor vrouwen moet de uit deze formule volgende zoals inuline of iothalamaat. Deze metingen zijn waarde vermenigvuldigd worden met 0,742 en Gebruikelijk wordt van een verminderde nierfunc- in de dagelijkse praktijk niet haalbaar, omdat zij voor personen van het negroïde ras met 1,212.
tie gesproken indien de eGFR < 60ml/min/1,73m2 invasief zijn, veel tijd kosten en daardoor kost- In 2006 is een modifi catie van de originele is. De nierfunctie neemt echter geleidelijk met de MDRD-formule gepubliceerd, waarbij de verme- leeftijd af [Wetzels 2007]. Dit betekent bijvoor- Tot voor kort werd in de praktijk meestal de nigvuldigingsfactor aan het begin van de formule beeld dat een eGFR van 68 bij iemand van 32 jaar plasma- of serumcreatininespiegel gebruikt. is gecorrigeerd op basis van een met enzymati- als afwijkend beschouwd moet worden. De NHG- Creatinine wordt vrijwel volledig renaal geklaard. sche techniek uitgevoerde en met massaspec- Standaard Cardiovasculair risicomanagement De ‘grootte’ van de creatininepool wordt vooral trometrie geijkte bepalingsmethodiek van het stelt dat bij patiënten met hypertensie jonger door de spiermassa bepaald. Deze is afhankelijk creatinine [Levey 2006; Levey 2007].
dan 60 jaar bij een eGFR van < 90 ml/min/1,73m2 van de leeftijd en van het geslacht. Nadeel van een secundaire oorzaak voor de hypertensie moet gebruik van de plasma- of serumcreatininespie- Creatinineklaring (ml/min/1,73m2) bij mannen = gel voor het vaststellen van een nierfunctiestoor- 175 × (plasmacreatinineconcentratie in μmol/l × nis is dat de creatinineconcentratie pas stijgt 0,0113)-1,154 × (leeftijd in jaren) -0,203 wanneer de glomerulaire fi ltratiesnelheid met meer dan 50% is afgenomen [Shemesh 1985].
In het kader van de PREVEND-studie is een Voor vrouwen moet de uit deze formule volgende schatting gemaakt van het voorkomen van de waarde wederom vermenigvuldigd worden met verschillende stadia van chronische nierschade 0,742 en voor personen van het negroïde ras in Nederland [Levey 2003]. Cijfers over het aantal De Cockcroft-Gault-formule geeft een benadering met 1,212. De keuze voor een van beide MDRD-formules is afhankelijk van de bepalingsmethode die het laboratorium gebruikt voor het bepalen Tabel 4 Verdeling van de diagnosegroepen, als percentage van het totaal aantal nieuwe patiënten met nierfunctievervangende therapie (dialyse of transplantatie) [Stichting Renine 2007].
Aandoening
Beperkingen Cockcroft-Gault- en MDRD-formule Belangrijkste beperking van de Cockcroft-Gault- formule is dat het lichaamsgewicht gebruikt wordt als maat voor de spiermassa. In geval van overgewicht wordt de creatinineklaring nogal Bij de MDRD-formule wordt gecorrigeerd voor het lichaamsoppervlak, waardoor deze formule Congenitale en erfelijke nierziekten (o.a. syndroom van Alport) bij obese patiënten een betere schatting van de nierfunctie geeft dan de Cockcroft-Gault-formule. Hierbij dient wel te worden opgemerkt dat het lichaamsoppervlak bij de meeste Nederlanders met een normaal postuur 2 m2 in plaats van * onder vasculaire atherosclerose wordt verstaan: atherosclerose van de nierarteriën dan wel intrarenaal (nefros- 1,73m2 is. De MDRD geeft daardoor een structu- clerose) bij een gegeneraliseerde atherosclerose; vaak gevonden bij patiënten met hypertensie en andere HVZ.
H u i s a r t s & W e t e n s c h a p Belangrijkste beperking van de MDRD-formule is (bijvoorbeeld bij een positieve familieanamnese) hypertensie die roken, gaat de nierfunctie sneller het feit dat deze formule bij klaringen boven de in eigen beheer echografi e aanvragen.
achteruit dan bij niet-rokers [Bergstrom 1986; 60 ml/min/1,73m² minder betrouwbaar blijkt te Bij personen van 40 jaar en ouder kunnen cyste- Eadington 1996; Rostand 1999; Avorn 2002]. zijn, omdat de calibratie met name gebeurd is bij nieren worden uitgesloten indien er geen of een Stoppen met roken leidt tot een minder snelle mensen met een GFR < 60 ml/min/1,73m². Vooral cyste wordt gevonden (negatief voorspellende achteruitgang van de nierfunctie [Chuahirun bij jongeren kan het dus meerwaarde hebben de waarde 100%). [Pei 2009] Bij personen van 30 tot Cockroft-Gault-formule te gebruiken voor schat- 39 jaar kunnen cysten worden uitgesloten indien er geen cysten worden gevonden (percentage Voor de MDRD is verder de leeftijd een beper- fout negatieve uitslagen 2%). Bij personen jonger king; bij het afl eiden van de formule is, in dan 30 jaar kunnen cystenieren niet met zeker- Epidemiologisch onderzoek van de laatste tijd tegenstelling met het opbouwen van de Cockroft- heid worden uitgesloten met echografi e. Voor de heeft duidelijk gemaakt dat bij toenemende Gault-formule, gebruikgemaakt van gegevens van testeigenschappen voor het aantonen van cyste- BMI vaker terminaal nierfalen voorkomt, vooral uitsluitend mensen beneden de 71 jaar.
in geval van adipositas [Iseki 2004; Hsu 2006; Voor beide formules geldt dat zij niet gebruikt kun- De huisarts kan, in overeenstemming met de Speckman 2006; Iseki 2006]. In een multipele nen worden bij kinderen jonger dan achttien jaar.
NHG-Standaarden Bemoeilijkte mictie bij oudere regressieanalyse bleef overgewicht onafhanke- Ten slotte de kanttekening dat de nierfunctie mannen en Urinesteenlijden, tevens echoscopie lijk geassocieerd met een vergrote kans op het (GFR) geschat met behulp van de Cockcroft-Gault- aanvragen om hydronefrose aan te tonen. Het ontwikkelen van terminaal nierfalen [Speckman formule bij patiënten jonger dan 75 jaar, altijd klinisch beeld zal bij deze aandoeningen echter 2006]. Tozawa et al. toonden aan dat overgewicht hoger uitvalt dan de GFR geschat met de MDRD.
vaak al in de richting van deze aandoeningen een onafhankelijke risicofactor was voor het ont- wijzen. Bij andere aandoeningen van de nieren wikkelen van proteïnurie [Tozawa 2002]. Studies, zal vaak overleg of verwijzing met een nefroloog waarin is aangetoond dat reductie van overge- aangewezen zijn voor de interpretatie van de wicht ook tot minder snelle achteruitgang van de De uitslag van een teststrook of een albuminebe- nierfunctie leidt, ontbreken. Wel is aangetoond paling in het laboratorium kan positief zijn door dat in een groep obese patiënten met diabetische een tijdelijke niet primair nefrogene oorzaak. en niet-diabetische nefropathie gewichtsreductie Dit is bijvoorbeeld het geval bij menstruatie, door dieet gepaard gaat met een afname van de koorts, contaminatie (fl uor, smegma), een urine- Nierbiopsieën zijn niet zonder risico: in 3 tot 5% proteïnurie van ruim 30% [Morales 2003]. In de weginfectie, ontregelde diabetes mellitus, mani- van de gevallen ontstaat macroscopische hema- groep waarbij het gewicht afnam, bleef de nier- fest hartfalen, immuuncomplexziekten, zware turie. In 0,2% van de gevallen is chirurgische functie afgemeten aan serumcreatininegehalte lichamelijke of psychische inspanning, koude interventie nodig, wat in het uiterste geval tot en geschatte GFR stabiel, maar de nierfunctie expositie en na epileptische insulten. Bij een verslechterde signifi cant in de groep waarbij het verhoogde albumine-uitscheiding in de urine zul- gewicht niet veranderde. Ook is aangetoond dat len deze oorzaken dan ook eerst moeten worden twaalf maanden na gastroplastiek gewichtsreduc- uitgesloten, voordat de bepaling herhaald wordt. tie leidt tot afname van albuminurie en hyperfi l- Voor het uitsluiten van een urineweginfectie kan Bij personen ouder dan 65 jaar kan een eGFR < tratie [Chagnac 2003]. De NIV/nfN-Richtlijn Chro- volstaan worden met een nitrietbepaling met een 60 ml/min/ 1,73m2 normaal zijn voor de leeftijd, nisch nierschade adviseert vanwege het algemene zonder onderliggende nierziekte. De prevalentie gegeven dat overgewicht het cardiovasculaire van een eGFR < 60ml/min/1,73m2 onder perso- risico vergroot, bij overgewicht of adipositas en nen > 65 jaar is dermate groot, dat bij behande- een verminderde nierfunctie gewichtsreductie na ling van alle personen met een eGFR < 60/ml/ te streven conform de adviezen in de NHG-Stan- De belangrijkste auto-immuunziekten die tevens min/1,73m2 normale fysiologie gemedicaliseerd daard Cardiovasculair risicomanagement.
een nierziekte (glomerulonefritis) kunnen geven wordt. Daarnaast tonen verschillende onderzoe- zijn: systemische lupus erythematodes, reumati- ken aan dat het cardiovasculair sterfterisico en sche ziekten (mixed connective tissue disease, reuma- het totale sterfterisico pas sterk stijgen bij een toïde artritis, de ziekte van Sjögren en scleroder- eGFR < 45 ml/min/1,73m2 [Nice 2008]. Deze LTA In de normale populatie is een hogere zoutin- adviseert daarom bij een eGFR van 45 tot 60 ml/ name geassocieerd met meer voorkomen van min/1,73m2 bij personen ouder dan 65 jaar ook micro-albuminurie, een grotere kans op hartfalen andere aspecten mee te wegen bij de beslis- (vooral als er ook overgewicht is) en een hogere sing een nefroloog te consulteren. Met name mortaliteit [Verhave 2004; Krikken 2007; He 2002; een snelle achteruitgang van de nierfunctie en Tuomilehto 2001]. Bij patiënten met essentiële een toename van de micro-albuminurie. Dit laat hypertensie is aangetoond dat natriumbeperking dominant en autosomaal-recessief overerven. onverlet dat een eGFR < 60 ml/min/1,73m3 wel in het dieet bloeddrukverlagend werkt en reduc- Klinische symptomen zijn pijn in de rug en/of consequenties heeft voor bijvoorbeeld de klaring tie van cardiovasculaire complicaties geeft [Sacks de fl ank, de aanwezigheid van een abdominale van door de nier uitgescheiden medicatie. Alge- 2001; Melander 2007; Cook 2007]. Op grond van massa, macroscopische haematurie, urineweg- mene adviezen en maatregelen zijn daarom wel deze gegevens én het gegeven dat schade aan het infecties en hypertensie. Op de leeftijd van van toepassing bij deze groep patiënten.
nierparenchym aanleiding geeft tot natriumreten- zeventig jaar is er in 50 tot 75% van de gevallen In de NIV/nfN-Richtlijn Chronische nierschade tie, wordt als niet-farmacologische behandeling wordt nog een verdere onderverdeling in leef- van hypertensie bij nierschade een natriumbe- tijdscategorieën (< 65 jaar, 65 tot 75 jaar en > perking in het dieet van 2.000 mg (= 5 gram zout) Meestal is er sprake van een X-gebonden over- 75 jaar) gemaakt. De LTA-werkgroep heeft voor- ervend ziektebeeld berustend op een afwijking alsnog besloten vanwege de eenvoud slechts van de α-keten van collageen IV. Hierdoor wordt één afkappunt voor de leeftijd te gebruiken. De de glomerulaire basale membraan aangetast. indeling op basis van leeftijd en eGFR dient vanzelfsprekend niet als absoluut gezien te wor- In alle huisartseninformatiesystemen is het haematurie, gehoorverlies en oogafwijkingen den: iemand van 64 jaar met een eGFR van 47 ml/ mogelijk een verminderde nierfunctie te signale- (lensafwijkingen en stippeling van de retina). De min/1,73m2 heeft niet een sterk afwijkende nier- ren als een actieve episode en de medicatiebewa- nierfunctie neemt af vanaf het tiende levensjaar.
functie, terwijl dit een jaar later als fysiologisch king hierop te laten uitvoeren. Doseringsadviezen bij een verminderde nierfunctie zijn vastgelegd In zeldzame gevallen kan persisterende micro- in de G-standaard, die verwerkt is in de huis- albuminurie, zonder bijkomende hypertensie, artsinformatiesystemen. Bij het voorschrijven veroorzaakt worden door de ziekte van Fabry. De van medicatie die nefrotoxisch is of waarvan de ziekte van Fabry is een stapelingsziekte, waarbij In een aantal recente cohortstudies is naar voren dosering aanpassing behoeft, wordt dan automa- er een defi ciëntie is van het lysosomale enzym gekomen dat roken het risico op het ontwik- α-galactosidase. De ziekte erft X-gebonden kelen van chronische nierschade en proteïnurie Adviezen zijn behoudens in de G-standaard ook over. Klinische verschijnselen zijn pijn aan de vergroot [Ejerblad 2004; Shankar 2006; Tozawa vastgelegd in een boekje [KNMP-WINAp 2007]. extremiteiten, angiohematomen op de romp en 2002]. Bij patiënten met een verminderde nier- Tabel 3 is gebaseerd op de G-standaard.
een stippeling van de cornea. Op jongvolwassen functie met daarbij diabetes mellitus type 2 of leeftijd kunnen hematurie en milde proteïnurie ontstaan. Rond het vijftigste levensjaar is er Tabel 5 Testeigenschappen echografi e voor het aantonen van cystenieren meestal een eindstadium nierfalen ontstaan. De ziekte kan behandeld worden met het toedienen Leeftijd (jaren)
Criteria
Sensitiviteit
Specifi citeit
De huisarts kan bij aanwijzingen voor cystenieren H u i s a r t s & W e t e n s c h a p sie en micro-albuminurie is gelegen in het feit van de fosfaatintake en het toedienen van fos- dat er geen onderzoek uitgevoerd is, waarin de faatbinders (eventueel calciumhoudend bij een Bij een daling van de nierfunctie > 3 ml/ effectiviteit van ACE-remmers en angiotensine- laag serumcalcium). Ter voorkoming van extra- min/1,73m2 bij een jaarlijkse controle zal in II-antagonist bij patiënten met hypertensie en ossale calciumfosfaatneerslagen dient niet meer eerste instantie de eGFR op kortere termijn micro-albuminurie (zonder bijkomende nierfunc- dan 2000 mg elementair calcium per dag gegeven (bijvoorbeeld zes weken) herhaald moeten tiestoornis) ten opzichte van placebo of andere worden. Daarnaast kan gekeken worden of er in hypertensiva op het cardiovasculaire eindpunten het dossier oudere waarden van het serumcrea- is aangetoond. De HOPE-studie laat zien dat tinine bekend zijn, en hoe het verloop van deze bij hoogrisicopatiënten (patiënten met HVZ waarden is (geleidelijk toenemend of stabiel). of diabetes mellitus en ten minste één andere Verwijs patiënten met een macro-albuminurie in In principe is consultatie van de tweede lijn risicofactor) behandeling met ACE-remmers principe altijd naar de nefroloog. Alleen bij het aangewezen bij een daling van de eGFR > 3 ml/ de cardiovasculaire mortaliteit en het risico op bestaan van een hoge bloeddruk en een macro- min/1,73m2 per jaar. Bij hoogbejaarden (arbitrair een myocardinfarct of CVA vermindert (RR 0,78; albuminurie < 1 gram, zonder afwijkende eGFR ouder dan tachtig jaar) kan 5 ml/min/1,73m2 per 95%-BI 0,70 tot 0,86) [Anonymus 2000]. 40% van of afwijkende bevindingen bij het urinesediment, de in dit onderzoek geïncludeerde patiënten en waarbij de oorzaak van de macro-albuminurie had diabetes mellitus, 45% hypertensie en 20% bekend is (bijvoorbeeld indien de patiënt in het micro-albuminurie. Er werd echter geen aparte verleden een glomerulonefritis doormaakte), Behandeling bij oriënterend onderzoek gevon- analyse van de patiënten met hypertensie en kunnen patiënten eventueel behandeld worden in de eerste lijn. Indien er in dit geval na behan- Bekend is dat personen met micro-albuminurie Geadviseerd wordt consultatie van een nefroloog deling van de bloeddruk binnen drie maanden een verhoogd cardiovasculair risico hebben. te overwegen bij een persisterende stijging van geen verlaging van de bloeddruk en vermindering Onbekend is of er bij patiënten bij een stabiele de albuminurie ondanks adequate behandeling van de proteïnurie (gemeten in 24-uurs urine) is, micro-albuminurie een verhoogd risico op eind- van de bloeddruk. Indien er geen aanwijzingen zijn voor een andere oorzaak van de albuminurie Als onderdeel van de PREVEND-studie is geke- dan de diabetes mellitus type 2 of de hypertensie ken naar het effect van fosinopril bij patiënten in en het albuminegehalte in de urine slechts lang- de algemene bevolking met micro-albuminurie zaam toeneemt, kan dit een reden zijn de tweede De NIV/nfN-Richtlijn Chronische nierschade stelt (n = 864; 2,6% diabetes mellitus type 2, RR < dat het belangrijk is een zo laag mogelijke bloed- 160/100mmHg) [Asselbergs 2004]. De follow-up druk te bereiken zonder dat de patiënt last heeft duur was gemiddeld 46 maanden. Fosinopril van bijwerkingen zoals orthostatische hypoten- verminderde wel de hoeveelheid albumine in de sie. De streefwaarde en behandeldrempel voor de urine met 26%, maar was niet effectief op het pri- Soms kan door huisartsenlaboratoria op prik- bloeddruk bij patiënten verwezen naar de tweede maire eindpunt (cardiovasculaire mortaliteit en punten of bij huisbezoeken het PTH niet bepaald morbiditeit; HR 0,60; 95%-BI 0,33 tot 1,10). Moge- worden, omdat de monsters binnen dertig minu- Bij patiënten met een verminderde nierfunctie is lijk was de onderzoeksgroep niet groot genoeg ten verwerkt moeten worden. In dit geval kan na behandeling van een te hoge bloeddruk belang- om een effect op harde eindpunten aan te tonen. centrifuge van het bloedmonster bij circa 1500 rijk om progressie van nierschade tegen te gaan Ander onderzoek naar het effect van RAS-rem- gram het bovenstaande deel van de buis in een én om het additionele cardiovasculaire risico ten mers bij patiënten met micro-abuminurie, maar aparte, afgesloten buis in de koelkast bewaard gevolge van de chronische nierschade te ver- zonder hypertensie of diabetes mellitus type 2, worden tot het moment van transport.
minderen [Whelton 1997; Peterson 1995]. Zelfs werd niet gevonden. De werkgroep is daarom van binnen normostensieve waarden gaat een lagere mening dat er vooralsnog onvoldoende bewijs is bloeddruk gepaard met een minder snelle achter- voor behandeling van patiënten met micro-albu- uitgang van de nierfunctie dan een hogere [Cho- minurie met ACE-remmers, indien er geen sprake banian 2003; Bilous 1999; Klahr 1994; European is van diabetes mellitus type 2 of hypertensie.
Society of Hypertension (ESH) and European Blijkt er bij controle na één jaar een persisteren- De NHG-Standaard Cardiovasculair risicoma- Society of Cardiology (ESC) Task Force 2007].
de toename van de albuminurie te bestaan, over- nagement adviseert bij patiënten met hyperten- weeg dan consultatie van een nefroloog. Blijkt er sie bij de aanwezigheid van een verminderde bij controle een verhoogde bloeddruk te bestaan: nierfunctie, behandeling met een RAS-remmer behandel dan volgens bestaande richtlijnen en Proteïnurie is een onafhankelijke risicofactor overweeg consultatie van een nefroloog bij per- De NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2 voor de progressie van chronische nierschade. sisterende toename van de albuminurie ondanks geeft geen specifi eke behandeladviezen voor een Aangetoond is dat naarmate de door ingestelde adequate behandeling van de bloeddruk. Blijkt verhoogde bloeddruk bij patiënten met een ver- behandeling proteïnurie meer daalt, de snelheid er bij controle een eGFR < 60ml/min/1,73m2 minderde nierfunctie. De standaard adviseert te van achteruitgang van GFR beter wordt tegen- te bestaan, volg dan afhankelijk van de leeftijd overwegen een nefroloog te consulteren bij een gegaan. Behandeling dient gericht te zijn op het en de hoogte van de eGFR de richtlijnen zoals verminderde nierfunctie, met name om een strin- laten dalen van de proteïnurie onder de 1 gram/24 beschreven in de paragraaf ‘Beleid’.
gentere behandeling van de bloeddruk (streef- uur. ACE-remmers of angiotensine-II-antagonisten waarde 130/80 mmHg) te bespreken. Indien naast zijn middel van eerste keuze. De NIV/nfN-richtlijn de verminderde nierfunctie tevens micro-albumi- adviseert terughoudend te zijn met het voorschrij- Behandeling van patiënten met diabetes melli- nurie bestaat, adviseert de standaard bij voorkeur ven van combinatietherapie met een ACE-remmer tus type 2 of hypertensie met micro-albumi- een ACE-remmer voor te schrijven (zie noot 25).
nurieDe NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2 adviseert patiënten met micro-albuminurie en Preventie van stoornissen in de calcium- en een levensverwachting van minimaal tien jaar, Een eiwitbeperkt dieet dient onder begeleiding onafhankelijk van de hoogte van de bloeddruk, Doel van de behandeling is het fosfaat- en calci- van een diëtist te worden gevolgd om zorg te umgehalte binnen normale grenzen te houden: dragen voor voldoende energie-intake en het dere nierschade te beperken. In verschillende calcium 2,1 tot 2,4 mmol/l (en lager dan 2,54 voorkomen van ondervoeding. Omdat het bereik- onderzoeken is aangetoond dat ACE-remmers de mmol/l) en serumfosfaatgehalte ≤ 1,49 mmol/l.
te gunstige effect van een eiwitbeperkt dieet pas progressie van micro-albuminurie naar macro- Indien de PTH-spiegel verhoogd is, moet vitami- na jaren wordt gezien, is het raadzaam eiwitbe- albuminurie kunnen uitstellen en de regressie ne D gegeven worden. Omdat bij 70 tot 80% van perking alleen te gebruiken bij patiënten met een naar normo-albuminurie bevorderen [Romero de patiënten met chronische nierschade stadium levens- en behandelverwachting van meer dan 3 tot 4 een verlaagd 25-hydroxycholecalciferol- vijf tot tien jaar. De nfN-Richtlijn beveelt eiwitbe- [Anonymus 2000]. De NHG-Standaard Diabetes gehalte blijkt te bestaan, kan in eerste instantie perking alleen aan voor patiënten met een hoog mellitus type 2 beveelt voor diabetespatiënten worden volstaan met de niet-actieve vorm van risico op progressief nierfunctieverlies. In de met hypertensie en micro-albuminurie geen vitamine D (colecalciferol). Blijft de PTH-spiegel praktijk zijn dit patiënten met macro-albuminurie andere streefwaarden aan dan bij patiënten na suppletie met niet-actief vitamine D ver- (proteïnurie). Een eiwitbeperkt dieet vermindert zonder micro-albuminurie (namelijk 140/90). Wel hoogd, dan moet tevens actief vitamine D gege- de fosfaatbelasting, waardoor bij een eGFR < 60 wordt aangegeven dat bij deze patiënten verder ven worden. In dit geval zal 1-alfa-hydroxylering ml/min/1,73m2 de calciumfosfaathuishouding verlagen van de bloeddruk zinvol is.
van colecalciferol in de nier tot het werkzame De NHG-Standaard Cardiovasculair risicoma- calcitrol veel minder tot niet meer plaatsvinden. nagement adviseert bij patiënten met hyperten- (Vrij verkrijgbare) preparaten met ergocalciferol sie bij de aanwezigheid van (micro-)albuminurie, en colecalciferol en ook levertraan zijn dus niet behandeling met een RAS-remmer als eerste Er is een aantal omstandigheden, waarbij risico Om het serumfosfaat binnen de doelwaarden te bestaat op een acute verslechtering van een Reden waarom RAS-remmers (nog) niet kunnen houden, kan in overleg met nefroloog besloten reeds bestaande chronische nierfunctiestoornis: worden aanbevolen bij patiënten met hyperten- worden tot een eiwitbeperkt dieet ter beperking – Ondervulling en dehydratie moeten worden H u i s a r t s & W e t e n s c h a p voorkomen (bijvoorbeeld bij braken en diarree nische nierschade behandeling ter preventie van bestaat de neiging tot oedeemvorming ten gevol- in combinatie met het gebruik van diuretica en cardiovasculaire complicaties worden overwo- ge van natriumretentie. Indien dit optreedt, moet gen. Er is onvoldoende bewijs dat het geven van de Na+-intake worden beperkt tot 2000 mg/dag – Nefrotoxische medicamenten moeten zo statines nuttig is ter preventie van progressie van of 86 mmol NaCl (= 5 gram zout/dag), de vochtin- mogelijk worden vermeden. Een verminderde nierfunctieverlies. De NIV/nfN-Richtlijn adviseert take worden gematigd en moeten er zonodig diu- glomerulaire fi ltratie zal bij geneesmiddelen, alleen behandeling met acetylsalicylzuur (80 tot retica worden voorgeschreven. Het serumkalium- die voornamelijk door de nieren worden uitge- 100 mg) bij patiënten met chronische nierschade gehalte blijft doorgaans binnen normale grenzen scheiden tot hoge bloedspiegel, en door sterk en een cardiovasculaire complicatie.
tot de GFR < 5 ml/min/1,73m2 daalt of oligurie verhoogde halfwaardetijden, tot cumulatie (en optreedt. Hyperkaliëmie kan eerder optreden intoxicatie) leiden. Met name geneesmiddelen bij patiënten met diabetes mellitus, tubulo- met een kleine therapeutische breedte, welke interstitiële aandoeningen, metabole acidose, en voornamelijk renaal geklaard worden, kunnen Behandeling van renale anemie vindt plaats door bij gebruik van bepaalde medicamenten (onder aanleiding geven tot intoxicaties. Aanpassing middel van subcutane toediening van erythropo- andere kaliumsparende diuretica, ACE-remmers, etine. Daarbij moet worden zorg gedragen voor NSAID`s, ß-blokkers en trimethoprim). Behan- gebeuren door verlaging van de dosering of een goede ijzersuppletie. Er moet een serumhe- deling van hyperkaliëmie vindt in overleg met verlenging van het doseringsinterval (of een moglobinegehalte van 6,8 – 7,4 mmol/l worden de nefroloog plaats. In geval van hyperkaliëmie combinatie van beiden, zie tabel 3).
dient ter preventie van hartritmestoornissen de – Er moeten specifi eke maatregelen worden kaliuminname beperkt te worden tot 2000 tot genomen bij indicatie voor gebruik van rönt- 2400 mg/dag of 52 tot 62 mmol K+. Bij K+ > 6 mmol/l dienen zonodig orale kationenwisselaars – Bij een eGFR < 30ml/min/1,73m2 is gebruik van Ter preventie van eiwitkatabolisme door meta- te worden gegeven. Wanneer er ook oedeem (= gadolinium als contrastmiddel bij MRI wegens bole acidose wordt geadviseerd bij een serum- natriumretentie) bestaat, moet gekozen worden hoog risico op ontstaan van nefrogene syste- bicarbonaatgehalte < 18 mmol/l orale suppletie voor calciumhoudende kationenwisselaars.
met natriumbicarbonaat te starten en te streven naar een veneus serumbicarbonaatgehalte van 20 Preventie cardiovasculaire complicatiesBij patiënten met chronische nierschade moet op grond van de hoogte van het additionele cardiovasculaire risico ten gevolge van de chro- Bij veel patiënten met een chronische nierziekte Literatuurlijst
C, Whelton PK. Dietary sodium intake and Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman incidence of congestive heart failure in over- Ahmad J, Siddiqui MA, Ahmad H. Effective WC, Green LA, Izzo JL, Jr., et al. The Seventh postponement of diabetic nephropathy with Report of the Joint National Committee on enalapril in normotensive type 2 diabetic Prevention, Detection, Evaluation, and Tre- Epidemiologic Follow-up Study. Arch Intern patients with microalbuminuria. Diabetes atment of High Blood Pressure: the JNC 7 Hsu CY, McCulloch CE, Iribarren C, Darbinian Anonymus. Effects of ramipril on cardiovascular Chuahirun T, Simoni J, Hudson C, Seipel T, Khan- and microvascular outcomes in people with na A, Harrist RB, et al. Cigarette smoking diabetes mellitus: results of the HOPE study exacerbates and its cessation ameliorates renal injury in type 2 diabetes. Am J Med Sci Iseki K. Body mass index and the risk of chronic Prevention Evaluation Study Investigators. renal failure: the Asian experience. Contrib Cockcroft DW, Gault MH. Prediction of creatinine Asselbergs FW, Diercks GF, Hillege HL, Van clearance from serum creatinine. Nephron Iseki K, Ikemiya Y, Kinjo K, Inoue T, Iseki C, Takishita S. Body mass index and the risk of Effects of fosinopril and pravastatin on car- Cook NR, Cutler JA, Obarzanek E, Buring JE, development of end-stage renal disease in a diovascular events in subjects with microal- Rexrode KM, Kumanyika SK, et al. Long term screened cohort. Kidney Int 2004;65:1870-6.
buminuria. Circulation 2004;110:2809-16.
effects of dietary sodium reduction on car- Kemperman FA, Krediet RT, Arisz L. Formula- Avorn J, Bohn RL, Levy E, Levin R, Owen WF, Jr., diovascular disease outcomes: observational derived prediction of the glomerular filtration Winkelmayer WC, et al. Nephrologist care follow-up of the trials of hypertension pre- rate from plasma creatinine concentration. and mortality in patients with chronic renal insufficiency. Arch Intern Med 2002;162:2002- De Grauw WJ, Van de Lisdonk EH, Van de Hoog- Klahr S, Levey AS, Beck GJ, Caggiula AW, Hunsicker L, Kusek JW, et al. The effects Bakker AJ, De Grauw WJ. Methoden van urine- Willems JL, et al. Screening for microalbu- of dietary protein restriction and blood- verzameling voor het bepalen van microal- minuria in type 2 diabetic patients: the eva- buminurie: tijd voor consensus. Ned Tijdschr luation of a dipstick test in general practice. chronic renal disease. Modification of Diet in Renal Disease Study Group. N Engl J Med Bergstrom J, Alvestrand A, Bucht H, Gutierrez A. Dinneen SF, Gerstein HC. The association of Progression of chronic renal failure in man is microalbuminuria and mortality in non-insu- KNMP-WINAp. Verminderde nierfunctie. Dose- retarded with more frequent clinical follow- lin-dependent diabetes mellitus. A systema- ups and better blood pressure control. Clin tic overview of the literature. Arch Intern Med Krikken JA, Lely AT, Bakker SJL, Navis G. The Berl T, Henrich W. Kidney-heart interactions: epi- Eadington DW. Delayed referral for dialysis. effect of a shift in sodium intake on renal demiology, pathogenesis, and treatment. Clin Nephrol Dial Transplant 1996;11:2124-6.
Ejerblad E, Fored CM, Lindblad P, Fryzek J, Bilous R. Blood pressure control in type 2 diabe- Dickman PW, Elinder CG, et al. Association tes--what does the United KingdomProspec- between smoking and chronic renal failure in Levey AS, Bosch JP, Lewis JB, Greene T, Rogers N, tive Diabetes Study (UKPDS) tell us? Nephrol a nationwide population-based case-control Roth D. A more accurate method to estimate study. J Am Soc Nephrol 2004;15:2178-85.
glomerular filtration rate from serum creati- Bo S, Ciccone G, Rosato R, Gancia R, Grassi G, European Society of Hypertension (ESH) and nine: a new prediction equation. Modification Merletti F, et al. Renal damage in patients European Society of Cardiology (ESC) Task of Diet in Renal Disease Study Group. Ann with Type 2 diabetes: a strong predictor of Force. Summary of the 2007 European Soci- mortality. Diabet Med 2005;22:258-65.
Levey AS, Coresh J, Balk E, Kausz AT, Levin A, Brenner BM, Cooper ME, De Zeeuw D, Keane WF, Society of Cardiology (ESC) guidelines for the Steffes MW, et al. National Kidney Founda- Mitch WE, Parving HH, et al. Effects of losar- management of arterial hypertension. Vasc tion practice guidelines for chronic kidney tan on renal and cardiovascular outcomes in disease: evaluation, classification, and strati- patients with type 2 diabetes and nephropa- Go AS, Chertow GM, Fan D, McCulloch CE, Hsu fication. Ann Intern Med 2003;139:137-47.
CY. Chronic kidney disease and the risks of Levey AS, Coresh J, Greene T, Stevens LA, Zhang Chagnac A, Weinstein T, Herman M, Hirsh J, death, cardiovascular events, and hospitaliza- YL, Hendriksen S, et al. Using standardized Gafter U, Ori Y. The effects of weight loss on tion. N Engl J Med 2004;351:1296-305.
serum creatinine values in the modification renal function in patients with severe obesity. He J, Ogden LG, Bazzano LA, Vupputuri S, Loria of diet in renal disease study equation for H u i s a r t s & W e t e n s c h a p estimating glomerular filtration rate. Ann Perneger TV, Nieto FJ, Whelton PK, Klag MJ, among smoking, heavy drinking, and chronic Comstock GW, Szklo M. A prospective study kidney disease. Am J Epidemiol 2006;164:263- Levey AS, Coresh J, Greene T, Marsh J, Stevens LA, Kusek JW, et al. Expressing the Modifica- Results from the ‘Clue’ Study and the ARIC Shemesh O, Golbetz H, Kriss JP, Myers BD. tion of Diet in Renal Disease Study equation Limitations of creatinine as a filtration mar- for estimating glomerular filtration rate with Peterson JC, Adler S, Burkart JM, Greene T, ker in glomerulopathic patients. Kidney Int standardized serum creatinine values. Clin Hebert LA, Hunsicker LG et al. Blood pres- sure control, proteinuria, and the progres- Shulman NB, Ford CE, Hall WD, Blaufox MD, Lewis EJ, Hunsicker LG, Clarke WR, Berl T, Pohl sion of renal disease. The Modification of MA, Lewis JB, et al. Renoprotective effect of Diet in Renal Disease Study. Ann Intern Med value of serum creatinine and effect of tre- the angiotensin-receptor antagonist irbesar- atment of hypertension on renal function. tan in patients with nephropathy due to type Rahman M, Pressel S, Davis BR, Nwachuku C, Results from the hypertension detection and 2 diabetes. N Engl J Med 2001;345:851-60.
Wright JTJ, Whelton PK et al. Cardiovascular follow-up program. The Hypertension Detec- Melander O, Von Wowern F, Frandsen E, Burri outcomes in high-risk hypertensive patients P, Willsteen G, Aurell M, et al. Moderate salt stratified by baseline glomerular filtration Group. Hypertension 1989;13:I80-I93.
restriction effectively lowers blood pressure rate. Ann Intern Med 2006;144:172-80.
Speckman RA, McClellan WM, Volkova NV, Jurko- and degree of salt sensitivity is related to Ravid M, Lang R, Rachmani R, Lishner M. Long- vitz CT, Satko SG, Schoolwerth AC, et al. Obe- baseline concentration of renin and N-ter- term renoprotective effect of angiotensin- sity is associated with family history of ESRD minal atrial natriuretic peptide in plasma. J converting enzyme inhibition in non-insulin- in incident dialysis patients. Am J Kidney Dis dependent diabetes mellitus. A 7-year follow- Mogensen CE. Microalbuminuria and hypertensi- up study. Arch Intern Med 1996;156:286-9.
Stichting Renine. Registratie Nierfunktievervan- on with focus on type 1 and type 2 diabetes. J Romero R, Salinas I, Lucas A, Abad E, Reverter ging (2007). http://www.renine.nl. Geraad- JL, Johnston S, et al. Renal function changes Morales E, Valero MA, Leon M, Hernandez E, in microalbuminuric normotensive type II Tozawa M, Iseki K, Iseki C, Oshiro S, Ikemiya Y, Praga M. Beneficial effects of weight loss in diabetic patients treated with angiotensin- Takishita S. Influence of smoking and obesity overweight patients with chronic proteinuric converting enzyme inhibitors. Diabetes Care on the development of proteinuria. Kidney nephropathies. Am J Kidney Dis 2003;41:319- Rosansky SJ, Hoover DR, King L, Gibson J. The Tuomilehto J, Jousilahti P, Rastenyte D, Moltcha- NHG. NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2. association of blood pressure levels and nov V, Tanskanen A, Pietinen P, et al. Urinary Tweede herziening (2006). http://nhg.artsen- change in renal function in hypertensive and sodium excretion and cardiovascular morta- net.nl/kenniscentrum/k_richtlijnen/k_NHG- nonhypertensive subjects. Arch Intern Med lity in Finland: a prospective study. Lancet NHG. NHG-Standaard Cardiovasculair risicoma- Rostand SG, Drueke TB. Parathyroid hormone, Van der Snoek BE, Hoitsma AJ, Van Weel C, nagement. In: Wiersma Tj, Boukes FS, Geijer vitamin D, and cardiovascular disease in Koene RA. Dysmorfe erytrocyten in het urine- chronic renal failure. Kidney Int 1999;56:383- sediment bij het onderscheiden van urologi- daarden voor de huisarts 2009. Houten; Bohn sche en nefrologische oorzaken van hematu- Sacks FM, Svetkey LP, Vollmer WM, Appel LJ, rie. Ned Tijdschr Geneeskd 1994;138:721-6.
NICE. Chronic Kidney Disease (2008). http:// Bray GA, Harsha D, et al. Effects on blood Verhave JC, Hillege HL, Burgerhof JGM, Janssen pressure of reduced dietary sodium and the WMT, Gansevoort RT, Navis GJ, et al. Sodium intake affects urinary albumin excretion espe- Nierstichting. Feiten en cijfers 2008). http:// cially in overweight subjects. J Intern Med www.nierstichting.nl/ziekte/feiten_en_cijfers. Research Group. N Engl J Med 2001;344:3-10.
Sano T, Hotta N, Kawamura T, Matsumae H, Walker WG, Neaton JD, Cutler JA, Neuwirth R, NIV/CBO. Richtlijn diabetische nefropathie Chaya S, Sasaki H, et al. Effects of long-term Cohen JD. Renal function change in hyper- (2006). http://www.internisten.nl>richtlijnen.
enalapril treatment on persistent microal- tensive members of the Multiple Risk Factor NIV/nfN. Richtlijn voor de behandeling van buminuria in normotensive type 2 diabetic Intervention Trial. Racial and treatment patiënten met chronische nierschade (2009). patients: results of a 4-year, prospective, ran- domized study. Diabet Med 1996;13:120-4.
Parving HH, Lehnert H, Brochner-Mortensen J, Schiffl H, Lang SM, Fischer R. Stopping smo- Wetzels JF, Kiemeney LA, Swinkels DW, Willems Gomis R, Andersen S, Arner P. The effect of king slows accelerated progression of renal HL, Den Heijer M. Age- and gender-specific irbesartan on the development of diabetic failure in primary renal disease. J Nephrol reference values of estimated GFR in Cauca- nephropathy in patients with type 2 diabetes. sians: the Nijmegen Biomedical Study. Kid- Segura J, Ruilope LM, Zanchetti A. On the Pei Y, Obaji J, Dupuis A, Paterson AD, Magistroni importance of estimating renal function for Whelton PK, He J, Perneger TV, Klag MJ. Kidney R, Dicks E, et al. Unified criteria for ultra- cardiovascular risk assessment. J Hypertens damage in ‘benign’ essential hypertension. sonographic diagnosis of ADPKD. J Am Soc Curr Opin Nephrol Hypertens 1997;6:177-83.
Shankar A, Klein R, Klein BE. The association H u i s a r t s & W e t e n s c h a p Tabel 3 Enkele veelgebruikte medicamenten en aanpassing bij een verminderde nierfunctie22 Medicament
Advies of alternatief
Doseer zoals gebruikelijk op geleide van effect en bijwerkingen, lagere dosering kan nodig zijn. Omzetten naar fentanyl kan ook, dan is dosisaanpassing niet nodig: zie FTR Pijnbestrijding.
Geef zo mogelijk paracetamol en vermijd NSAID’s, indien toch noodzakelijk dan alleen kortdurend geven en ten minste voorafgaand aan en week na start nierfunctie controleren.
Verhoogde kans op bijwerkingen i.v.m. Verlaag doseerfrequentie bij een gewoon preparaat tot maximaal 2 tot 3 verlenging halfwaardetijd keer per dag, geef maximaal 200 mg per dag van tramadol met gereguleerde afgifte.
Pas alleen de hoge dosering, die wordt gebruikt bij herpes zoster aan: 800 mg 3 keer per dag.
Doseringsinterval verlengen tot 12 uur, dus geef 2 maal daags standaarddosis of kies indien mogelijk ander antibioticum.
Halveer normale dosis en handhaaf normaal dosisinterval.
Bij eenmalige dosis is geen aanpassing nodig, geef bij meermalige toediening de halve dosis.
Dosis halveren of doseringsinterval verdubbelen of kies voor ander antibioticum.
Geef bij 30 tot 50 ml/min de normale dosis 1 maal daags, halveer bij 10 tot 30 ml/min de normale dosis 1 maal daags.
Bij eenmalige toediening is geen aanpassing nodig, geef bij meermalige toediening normale startdosis en halveer onderhoudsdosering.
Nitrofurantoine is gecontra-indiceerd; alternatief trimethoprim (de eerste 3 dagen normale dosering en daarna halve dosering of dosering op geleide van de bloedspiegel).
Kies ander antibioticum, omdat risico bestaat dat de spiegel niet hoog genoeg wordt.
Bij eenmalige dosis is geen aanpassing nodig, geef bij meermalige toediening bij 30 tot 50 ml/min 50% en bij 10 tot 30 ml/min 25% van de normale dosering.
Geef als onderhoudsdosering 250 mg 1 keer per dag.
Dosis verlagen, afhankelijk van klaring en de indicatie volgens schema fabrikant (zie bijsluiter).
Bij 30 – 50 ml/min: startdosering verlagen tot 2 maal daags 500 mg; bij < Geldt niet voor tolbutamide. Bij < 50 ml/min startdosering halveren of omzetten naar tolbutamide of insuline.
Controleer regelmatig de kaliumspiegel.
Zet om naar metoprolol of halveer de normale dosering.
Halveer de normale dosering en geef maximaal 10 mg/dag.
Toxiciteit (misselijkheid, braken, visus Bij 10 tot 50 ml/min halveer de oplaaddosering, Initiële verstoring, delier) en ritmestoornissen.
onderhoudsdosering na opladen: 0,125 mg/dag. Pas de dosering daarna aan op geleide van het klinische beeld.
Start met normale dosering, verhoog zo nodig dosering op geleide van effect; max. 1000 mg furosemide en 10 mg bumetanide per dag. Dosering op geleide van de bijwerkingen.
< 30/50 Verhoogde kans op bijwerkingen, Dosisaanpassing kan nodig zijn afhankelijk van de stof. Tot 10 ml/min geen aanpassing nodig bij fosinopril en Angiotensine-II-Antagonisten (met uitzondering van olmesartan).
Dosis verlagen en doseerinterval verdubbelen, bij 10 tot 50 ml/min max 160 mg/dag, bij 10 tot 30 ml/min max 80 mg/dag.
Controleer 2 keer per jaar de kaliumspiegel.
Bij 30 tot 50 ml/min pas dosering aan start met 12,5 mg hydrochloorthiazide 1 maal daags, zonodig verhogen op geleide van effect; vaak is een hogere dosering dan normaal nodig.
Geef 50% van de normale dosering, controleer regelmatig de kaliumspiegel.
Vanwege het farmacodynamische effect heeft, indien mogelijk, verlagen van de doseringsfrequentie naar 1x per dag de voorkeur boven halveren van de dosis, geef de helft van normale dagdosering.
Geef zo mogelijk domperidon of halveer de normale dosering.
Halveer de normale dosering of wijzig in (des)loratadine.
fexofenadine/terfenadineMiddelen bij jichtAllopurinol Pas de onderhoudsdagdosering aan: bij 50 tot 80 ml/min 300 mg/dag; bij 30 tot 50 ml/min 200 mg/dag; bij 10 tot 30 ml/min 100 mg/dag.
Geef geen benzbromaron bij < 30 ml/min.
of uraatnefropathie en verminderde werking H u i s a r t s & W e t e n s c h a p Medicament
Advies of alternatief
Verlaag de dagdosering tot maximaal 0.5 mg per dag.
Vervang lithium indien mogelijk door anti-epilepticum (lamotrigine, carbamazepine, valproinezuur) en/of een atypisch antipsychoticum. Halveer, als dat niet mogelijk is, de normale dosering. Pas volgens vigerende richtlijnen dosering aan op geleide van spiegelbepaling.
Verhoogde kans op bijwerkingen, wees Midazolam wordt net als anders gedoseerd op geleide van effect en alert op cumulatie bijwerkingen. Controleer zo nodig spiegels, ook van metabolieten, bij langdurig gebruik.
Halveer de normale aanvangsdosering en doseer op geleide van effect en bijwerkingen.
PM-adviezen zijn gebaseerd op de doseringsadviezen bij een verminderde nierfunctie zoals vastgelegd in de NHG-Standaarden en G-standaard en gelden alleen voor patiënten met een eGFR > 10 ml/min.
Beleid bij micro-albuminurie en verminderde eGFR – activeren medicatiebewaking bij verminderde nierfunctie is er sprake van diabetes mellitus type 2 of hypertensie? Verwijs direct naar een nefroloog patiënten met:– macro-albuminurie (proteïnurie)– patiënten < 65 jaar en een eGFR < 45 ml/min/1,73m2 – patiënten > 65 jaar en een eGFR < 30 ml/min/1,73m2 – vermoeden van een onderliggende nierziekte H u i s a r t s & W e t e n s c h a p

Source: https://www.thuisarts.nl/sites/default/files/lta_chronische_nierschade_hw09_12.pdf