paludisme extraits du beh n° 26-27/2003

PALUDISME Extraits du BEH n° 26-27/2003

20 décès par an en France, 2/3 origine Afrique subsaharienne
INSISTER SUR la protection contre les piqûres de moustiques + Chimioprophylaxie
Sans piqûre d’anophèles, pas de paludisme
CONSEILS PERSONALISES : aucune protection à 100% n’existe !
Incubation minimum pour falciparum : 7 jours. 5% d’accès plus de 2 mois après le retour en France
Toute pathologie fébrile au retour des tropiques doit être considérée a priori comme pouvant être d’origine
palustre et investiguée comme telle.
Les sites internet
Ministère de la santé, de la famille et des personnes handicapées : Ministère des affaires étrangères ; site « conseil aux voyageurs » :
Les services de maladies infectieuses et tropicales ainsi que les laboratoires
de parasitologie des Centres hospitaliers universitaires et des
Centres hospitaliers régionaux.

1 - DONNÉES ÉPIDÉMIOLOGIQUES

En ce qui concerne les cas importés en France, l’incidence annuelle approchée pour l'Afrique est de 455 cas pour
100 000 voyageurs ; elle est 15 à 23 fois plus faible respectivement en Amérique du Sud et en Asie. Le nombre de
décès est toujours de l'ordre de 20 par an.
2 - RECOMMANDATIONS
2.1 - Généralités
Il convient d’insister sur la nécessité de l'observance simultanée d’une protection contre les piqûres de
moustiques et d’une chimioprophylaxie.
On s’efforcera de personnaliser les conseils de prophylaxie en tenant compte de l’intensité de la
transmission du paludisme et de la fréquence des résistances dans les zones considérées, des conditions
du voyage, des antécédents pathologiques et d’intolérance aux antipaludiques (ainsi que des interactions possibles
des antipaludiques avec d’autres médicaments) et d’une grossesse ou de son éventualité (notamment en raison de
la gravité du paludisme chez la femme enceinte).
Aucun moyen préventif n’assure à lui seul une protection totale et, même si une chimioprophylaxie adaptée
a été bien prise, il est possible de développer un paludisme, parfois atypique ou d’apparition tardive. Les
symptômes initiaux sont souvent peu alarmants mais le paludisme peut être mortel si son traitement est retardé. En
cas de fièvre, nausées, céphalées, myalgies ou fatigue au cours du séjour ou dans les semaines ou mois qui
suivent le retour, un médecin doit être consulté sans retard. Il existe un polymorphisme parfois trompeur de la
symptomatologie palustre, la fièvre pouvant être associée à des troubles digestifs ou à des douleurs abdominales.
Toute pathologie fébrile au retour des tropiques doit être considérée a priori comme pouvant être d’origine palustre et
investiguée comme telle.
Environ 5 % des accès palustres à P. falciparum sont observés au-delà des 2 mois suivant le retour. Un
échantillon de sang doit être examiné pour porter le diagnostic. La précocité du diagnostic et l’adéquation du
traitement sont les facteurs essentiels de survie en cas de paludisme à P. falciparum.

2.2 - Réduire le risque de piqûres de moustiques
Sans piqûre d’anophèles, pas de paludisme : la lutte contre les moustiques est donc la première ligne de défense
dans la prévention du paludisme. Les anophèles piquent habituellement entre le coucher et le lever du soleil :
c’est pendant cette période que la protection doit être maximale.
Porter des vêtements longs le soir, dormir dans des pièces dont les ouvertures (fenêtres, portes) sont protégées par
des grillages - moustiquaires en bon état, éviter de sortir la nuit, même un court moment, sans protection
anti-moustiques (et a fortiori de dormir la nuit à la belle étoile sans moustiquaire), sont des mesures capitales pour
réduire l’exposition aux piqûres mais, malgré tout, insuffisantes à elles seules, pour la prévention du paludisme.
Utiliser des insecticides le soir dans les chambres : diffuseur électrique avec tablette ou flacon de liquide (penser à
l'adaptateur de prises de courant) ou bombe insecticide. A l’extérieur ou dans une pièce aérée, on peut utiliser des
tortillons fumigènes. Le fait d’utiliser la climatisation, qui réduit l’agressivité des moustiques mais ne les empêche pas
de piquer, ne doit pas dispenser d’utiliser des insecticides.
Dormir sous une moustiquaire imprégnée de pyréthrinoïdes (deltaméthrine ou perméthrine). La moustiquaire
imprégnée d’insecticide assure la meilleure protection contre les piqûres de moustiques nocturnes. Elle doit
être en bon état et utilisée correctement (soit bordée sous le matelas, soit touchant le sol). On peut se procurer des
moustiquaires déjà imprégnées en pharmacie ou les imprégner soi-même avec des kits d’imprégnation disponibles
en pharmacie. La rémanence du produit est de 6 mois.
Les vêtements ainsi que les toiles de tente peuvent être imprégnés par pulvérisation (spray) ou par trempage
(l’insecticide utilisé doit alors être la perméthrine). On peut se procurer en pharmacie des flacons vaporisateurs de
perméthrine. La pulvérisation se fait sur les parties externes des vêtements.
Utiliser des répulsifs (insectifuges ou repellents) sur les parties découvertes du corps. Ceux qui contiennent de
l’éthylhexanediol (EHD), du diéthyltoluamide (DEET), du diméthylphtalate (DMP) ou du N-butyl-N-acétyl-
3-éthylaminopropionate (35/35) ont prouvé leur efficacité. L’efficacité antianophélienne dépend de la concentration
du principe actif contenu dans le produit commercialisé : DEET entre 35 et 50 %, DMP à 40 %, EHD entre
30 et 50 %, 35/35 à 20 %. Dans une même marque de produits, la concentration en principe actif varie selon la
présentation : lotion, crème, spray ou stick.
L’application du produit doit se faire dès le coucher du soleil sur toutes les parties découvertes du corps, visage
compris, ainsi que sur les parties pouvant se trouver découvertes à l’occasion de mouvements. La durée de la
protection varie de 2 à 5 heures : elle dépend de la concentration du produit et de la température extérieure. Les
produits seront renouvelés plus fréquemment en fonction de la transpiration ou des bains et des douches.
Ces produits peuvent être toxiques s’ils sont ingérés : éviter tout contact avec les muqueuses buccales ou oculaires.
Pour les jeunes enfants, on préfèrera utiliser un répulsif à base d’éthylhexanediol à 30 %. La pulvérisation
de répulsifs sur les vêtements est possible mais de courte efficacité (2 heures) car les produits sont volatils et
photolabiles. Les répulsifs cutanés sont contre-indiqués pour les femmes enceintes.
2.2.3 - Prendre une chimioprophylaxie
Plasmodium falciparum (Afrique surtout, Amérique et Asie forestières) expose à un risque d’évolution fatale. Il est
dangereux de partir en zone de transmission intense de cette espèce, par exemple en Afrique subsaharienne, sans
une prise régulière d'une chimioprophylaxie, en particulier pour les enfants et les femmes enceintes qui ont un risque
accru d’accès grave. De plus, les résistances de cette espèce à certains antipaludiques sont fréquentes (tableau 1).
Plasmodium vivax (Asie, Amérique et Afrique de l’Est) donne des accès palustres d’évolution en général bénigne.
Sa chimioprévention est donc facultative. La chimioprophylaxie prévient généralement l’accès primaire de
Plasmodium vivax et de Plasmodium ovale (Afrique) mais n’empêche pas les rechutes, possibles dans les deux
années qui suivent une infection. De rares résistances de P. vivax à la chloroquine ont été signalées dans
quelques pays d’Asie et d’Océanie. Plasmodium malariae est rarement observé. L’évolution de l’infection est
bénigne mais l’accès survient parfois tardivement. Le choix de la prophylaxie médicamenteuse tient compte des
zones visitées (classées en groupe 1, 2 et 3 selon la fréquence de la résistance à la chloroquine et au proguanil, le
groupe 0 correspondant à un risque nul de paludisme), de la durée du voyage et aussi de la personne : l’âge, les
antécédents pathologiques, une intolérance aux antipaludiques, une possible interaction médicamenteuse, une
grossesse (ou son éventualité). Quelque soit l’antipaludique choisi, il est conseillé de prendre ce médicament au
cours d’un repas.
Aucun antipaludique n’étant toujours parfaitement toléré, il peut être admissible, dans une zone à très faible
transmission et correctement médicalisée, d’avoir recours à la seule protection contre les moustiques.
Pour la chloroquine (Nivaquine®) ou l’association chloroquine-proguanil (Nivaquine®-Paludrine® ou Savarine®) ou
l’association atovaquone proguanil (Malarone®), commencer le traitement la veille ou le jour de l’arrivée dans la zone
à risque. Pour la méfloquine (Lariam®), il est préférable de commencer au moins 10 jours avant l’arrivée dans la zone
à risque afin d’apprécier la tolérance. La chimioprophylaxie antipaludique doit couvrir 4 semaines après le retour sauf
dans le cas d'une chimioprévention par l’association atovaquone-proguanil, qui n’est poursuivie que 7 jours après
avoir quitté la zone d’endémie.
En cas de contre-indication ou d'effet indésirable du Lariam®, peuvent être proposées l'association atovaquone-
proguanil (Malarone®), la doxycycline (Doxypalu®) (au-delà de l’âge de 8 ans et en l'absence de grossesse en
cours), ou l'association chloroquine-proguanil (Nivaquine® - Paludrine® ou Savarine®) en dépit de sa moindre
efficacité (il conviendra alors de renforcer les mesures de protection contre les piqûres de moustiques).
Les médicaments antipaludiques ne peuvent être délivrés que sur prescription médicale.
La répartition des zones de résistance de Plasmodium falciparum : la chimiorésistance peut être appréciée de façon
quantitative par l’étude in vivo ou in vitro, ou par le génotypage des souches responsables d’accès,
auprès d’échantillons de populations non immunes vivant en zone d’endémie ou de voyageurs non
chimioprophylactisés.
2.2.3.1 - Cas général

Pays du groupe 0 : zones sans paludisme, pas de chimioprophylaxie
Afrique : Lesotho, Libye, Ile de la Réunion, Ile Sainte Hélène, Seychelles, Tunisie.
Amérique : toutes les villes et Antigua et Barbuda, Antilles néerlandaises, Bahamas, Barbade, Bermudes, Canada,
Chili, Cuba, Dominique, Etats-Unis, Guadeloupe, Grenade, Iles Caïmans, IIes Malouines, Iles Vierges, Jamaïque,
Martinique, Porto-Rico, Sainte-Lucie, Trinidad et Tobago, Uruguay.
Asie : toutes les villes et Brunei, Georgie, Guam, HongKong, îles Christmas, îles Cook, Japon, Kazakhstan,
Kirghizistan, Macao, Maldives, Mongolie, Singapour, Taiwan.
Europe : tous les pays (y compris Açores, Canaries, Chypre, Fédération de Russie, Etats Baltes, Ukraine, Belarus et
Turquie d’Europe).
Proche et Moyen Orient : toutes les villes et Bahreïn, Israël, Jordanie, Koweït, Liban, Qatar.
Océanie : toutes les villes et Australie, Fidji, Hawaï, Mariannes, Marshall, Micronésie, Nouvelle-Calédonie, Nouvelle-
Zélande, île de Pâques, Polynésie française, Samoa, Tonga, Tuvalu, Wallis et Futuna, Kiribati, Cook, Samoa
occidentales, Nive, Nauru, Palau.
Cas particulier des zones de transmission faible
Compte tenu de la faiblesse de la transmission dans ces pays, il est admissible de ne pas prendre de
chimioprophylaxie, quelle que soit la durée du séjour. Il est cependant indispensable d’être en mesure, dans les mois
qui suivent le retour, de consulter en urgence en cas de fièvre.
Afrique : Algérie, Cap-Vert, Egypte, Maroc, Ile Maurice
Asie : Arménie, Azerbaïdjan, Corée du Sud, Corée du Nord, Ouzbékistan, Turkménistan.
Proche et Moyen Orient : Emirats arabes unis, Oman, Syrie, Turquie
Pour tous les autres pays, il est nécessaire de prendre une chimioprophylaxie adaptée à la zone visitée.
La liste de ces pays et la nature de la chimioprophylaxie indiquée (pays par pays) figurent dans le tableau 1.
Pays du groupe 1 : zones sans chloroquinorésistance
Chloroquine (Nivaquine® 100) : un comprimé chaque jour (il est possible aussi de prendre Nivaquine® 300 : un
comprimé deux fois par semaine) pour une personne pesant au moins 50 kilogrammes (pour une personne
de moins de 50 kg, se référer au chapitre sur l’enfant voyageur).
Pays du groupe 2 : zones de chloroquinorésistance
Chloroquine (Nivaquine® 100) : un comprimé chaque jour et proguanil (Paludrine® 100) : deux comprimés chaque
jour, en une seule prise au cours d’un repas ou l’association chloroquine-proguanil (Savarine®), un comprimé par
jour, pour une personne pesant au moins 50 kilogrammes (pour une personne de moins de 50 kg, se référer au
chapitre sur l’enfant voyageur).
L’association atovaquone-proguanil (Malarone®) peut être conseillée en alternative à l’association chloroquine-
proguanil : un comprimé (atovaquone 250 mg + proguanil 100 mg) par jour, chez les personnes pesant au
moins 40 Kg . Le traitement peut être commencé la veille ou le jour du départ. La durée d’administration continue de
l’atovaquone-proguanil dans cette indication devra être limitée à trois mois, faute de disposer à ce jour d’un recul
suffisant en traitement prolongé.
Pour un séjour de moins de 7 jours : chimioprophylaxie facultative (2)

Pays du groupe 3 : zones de prévalence élevée de chloroquinorésistance ou multirésistance
Méfloquine (Lariam® 250), un comprimé une fois par semaine, pour une personne pesant au moins 50 kilogrammes.
Pour les séjours prolongés (durée supérieure à 3 mois), la chimioprophylaxie doit être maintenue aussi longtemps
que possible et il est recommandé aux voyageurs de prendre rapidement contact avec un médecin sur place pour
évaluer la pertinence et le rapport bénéfice/risque de la chimioprophylaxie. L’association atovaquone-proguanil
(Malarone®) peut être conseillée en alternative à la méfloquine. Un comprimé (atovaquone 250 mg + proguanil 100
mg) par jour. Le traitement peut être commencé la veille ou le jour du départ. La durée d’administration continue de
l’atovaquone-proguanil dans cette indication devra être limitée à 3 mois, faute de disposer à ce jour d’un recul
suffisant en traitement prolongé.
La doxycycline (Doxypalu®) peut être conseillée, dans les régions de méfloquino-résistance (zones forestières de la
Thaïlande, frontalières du Cambodge, du Myanmar (Birmanie) et du Laos), ou en cas d'intolérance ou de contre-
indication à la méfloquine ; elle ne peut être prescrite qu'au-delà de l'âge de 8 ans et en l'absence de grossesse en
cours (voir infra), à la dose de 100 mg/jour, en débutant la veille du départ et en poursuivant quatre semaines après
la sortie de la zone à risque ; la doxycycline peut entraîner une photosensibilité cutanée. Il est aussi possible, pour
ces régions, de prescrire l’association atovaquone-proguanil.
Quelques remarques
Certains antipaludiques sont contre-indiqués durant la grossesse : la doxycycline (Doxypalu®) est déconseillée
pendant le premier trimestre de la grossesse et contre-indiquée à partir du deuxième trimestre (elle expose le
fœtus au risque de coloration des dents de lait).
La distribution de la chimiorésistance dans les pays du nord et de l'ouest de l'Amérique du Sud (Bolivie, Colombie,
Equateur, Pérou, Venezuela) est mal connue.
Par ailleurs, il est important de savoir que la répartition des zones de résistance de Plasmodium falciparum telle
qu’indiquée dans le tableau 1 doit être nuancée en fonction des niveaux de transmission. La connaissance du
pays de destination est insuffisante et il faut aussi tenir compte de la région visitée, des conditions de séjour, de la
saison, des particularités locales.
Par exemple, un séjour en Thaïlande ou au Vietnam mais sans nuitée en zones forestières ne nécessite, a
priori, pas de prévention anti-paludique. Il en est de même pour toutes les villes d'Asie (sauf parfois en Inde) ou
d'Amérique.
De la même façon, le paludisme ne se transmet habituellement pas au-dessus de 1 500 mètres d’altitude en Afrique
et de 2 500 mètres en Amérique ou en Asie.
Ainsi, d’une manière générale, pour un court séjour touristique ou professionnel (inférieur à sept jours : durée
minimum d’incubation du paludisme à P. falciparum) en zone de faible risque de transmission, la chimioprophylaxie
n’est pas indispensable à condition de respecter scrupuleusement les règles de protection anti-moustiques et d’être
en mesure, durant les mois qui suivent le retour, de consulter en urgence en cas de fièvre, en signalant la notion de
voyage en zone d’endémie palustre.
Ces régions pour lesquelles il est licite de ne pas prendre de chimioprophylaxie pour un séjour inférieur à 7 jours sont
également indiquées dans le tableau 1.


Epidémies de gastro-entérite Le Quotidien du Médecin du : 01/03/2004 The Lancet », vol. 363, pp. 671-672 et 682-688, 28 février 2004. Un norovirus variant en Europe
Les données virologiques recueillies de dix pays européens montrent une
majoration du nombre de cas de gastro-entérite en rapport avec une infection à
norovirus. Or, cette même année, une nouvelle souche virale - un variant du
génogroupe II4 - a été détectée. Coïncidence ou artefact épidémiologique ?
DEPUIS LE DEBUT de l'année 2002, l'incidence des épidémies de gastro-entérite liées à une infection par un norovirus s'est nettement majorée, notamment en Europe. Afin de préciser l'épidémiologie de ces maladies, des virologues européens ont mis en place, en 2001, une banque de données épidémiologiques et génomique regroupant les informations disponibles depuis 1995. D'un point de vue épidémiologique, les virologues ont rapporté une augmentation des cas entre l'année 2002 et la moyenne des années précédentes : + 179 % au Danemark, + 77 % en Angleterre, + 225 % en Finlande, + 94 % en Allemagne, + 176 % en Hongrie, + 73 % en Slovénie, + 140 % en Suède, + 128 % aux Pays-Bas. Seule l'Espagne semblait épargnée par ce phénomène, puisque l'incidence des infections à norovirus avait, pour sa part, baissé de 7 % en 2002. Les investigateurs soulignent qu'en France une telle analyse n'a pas été possible car le réseau national de surveillance des norovirus ne date que de 1999. Le travail du groupe European Food-borne Viruses Network a aussi permis une identification génétique précise des virus en cause. Depuis 1996, c'est le génotype II4 qui est le plus souvent retrouvé en Europe. A partir du mois de janvier 2002, un nouveau variant du virus, différant par des mutations précises (Aacttg remplacé par Aatctg débutant en position 4 820), a fait son apparition dans les pays étudiés. Ce variant était déjà connu des virologues, puisqu'il avait été à l'origine en 1995-1996 d'épidémies de gastro-entérite en Amérique du Sud et du Nord, en Asie et en Australie. Y a-t-il un lien entre mutation et virulence majorée ?
Pour les auteurs, « il est difficile d'établir de façon formelle un lien entre les mutations du nouveau virus et la virulence qui semble majorée du norovirus, puisque ces notions restent encore incomplètement comprises ». Néanmoins, dans un éditorial, le Dr Carl Kirkwood (Melbourne, Australie) avance que les mutations pourraient avoir affecté des protéines de la capside et, de ce fait, majoré les capacités de pénétrance cellulaire du virus. Mais, en dépit de ces données épidémiologiques et génétiques prouvées, les auteurs s'interrogent sur la possibilité d'un biais en rapport avec une plus grande implication des virologues européens dans la collecte des données à la suite de la mise en place du réseau de surveillance. Ils n'excluent donc pas que le nombre de cas soit demeuré sensiblement constant, mais que l'augmentation relative soit liée à un artefact épidémiologique et à la généralisation des tests virologiques par PCR. Pas de test de référence de détection des norovirus.
Dans son éditorial, le Dr Kirkwood regrette qu'« il n'existe pas à l'heure actuelle de tests de référence de la détection des norovirus. Seule l'adoption généralisée d'une méthode fiable et répétitive de mise en évidence du virus pourrait permettre de travailler sur des données non biaisées ». La famille des Calciviridae
Les norovirus, virus à ARN non enveloppés, appartiennent à la famille des Calciviridae. Il s'agit de virus structurés, ronds, qui ne bénéficient de tests de dépistage par PCR que depuis la fin des années 1990. Les épidémies de gastro-entérite liées aux norovirus surviennent habituellement de façon saisonnière (à l'automne et au printemps) et elles affectent plus particulièrement des personnes vivant en communauté (hôpitaux, maisons de retraites, écoles, bateaux de croisière). L'agent infectieux survit de façon prolongée à l'extérieur de l'organisme - jusqu'à plusieurs mois - et l'excrétion virale peut se prolonger y compris après la résolution des symptômes.

Source: http://www.unaformec-idf.org/documents/lagny/PALUDISME%20BEH%20&%20GEA.pdf