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Maltrato infantil. Actuación en urgencias
Jordi Pou i Fernández
Los objetivos de la intervención médica equipos especializados. Consideramos que son situaciones que exigen la intervención en establecer el diagnóstico, o la sospecha diagnóstica de maltrato, instaurar el trata- — Agresión reciente (menos de 72 h).
miento necesario y asegurar la protección delpequeño para que no vuelva a ser agredido.
— Posibilidad de pérdidas de pruebas.
Puesto que nuestra intervención puede serperjudicial para el pequeño (victimización — Necesidad de tratamiento médico, quirúr- secundaria) debemos procurar siempre evitar yatrogenia i procurar que nuestra interven- ción sea lo más completa posible para evitar,en lo posible, repeticiones. El diagnóstico de — Presencia de signos o síntomas que hagan maltrato infantil suele tener consecuencias legales, motivo por el que, siempre que seaposible, solicitaremos del Juzgado la presencia El proceso de investigación diagnóstico de un del médico forense. Si éste está presente, será posible maltrato puede ser generado por moti- él quien se ocupará de la parte legal de la vos diferentes (Cuadro I) pero en todos los intervención (obtención de pruebas y evi- casos los pasos a seguir serán los mismos que dencias, protección de las muestras, etc.) y en cualquier acto médico (anamnesis, explo- nosotros de la parte asistencial. Si el forense ración física, exámenes complementarios y no está presente, nuestra actuación debe tratamiento). La única diferencia estriba que en este caso, si el diagnóstico es de maltrato ode sospecha de maltrato, estaremos obligados Por todo lo dicho, el primer hecho que debe- a asegurar la protección del menor y de comu- mos tener en cuenta es que, siempre que no nicarlo a las Autoridades judiciales. Es muy sea imprescindible, el paciente no debe ser posible que para hacerlo necesitemos la cola- boración de otros profesionales (trabajador • Sospecha de un adulto (madre, padre, policía, familiar, etc.) • Presencia de indicadores de maltrato (síntomas, vestimenta, actitudes, historia no • Hallazgo de signos sospechosos (hematomas, alopecias, fracturas sospechosas, etc.) Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría social, psicólogo) y otros especialistas (radió- posibilidad de encontrarnos frente a un mal- trato. En los casos de abuso sexual es necesa-rio que el niño nos cuente lo ocurrido. Nodebemos olvidar que en muchas ocasiones es Anamnesis
la única prueba de lo ocurrido y por tanto esimportante recogerla con la mayor exactitud La anamnesis puede ser un motivo de sospe- posible. Para ello es necesario tener en cuen- ta algunos puntos importantes. Nunca debe hallazgos clínicos. Cuando la realizamos por presionarse al niño haciéndole preguntas que ya tenemos las sospecha de maltrato, debe servirnos para ver si hay indicadores, para des- sugiriéndole respuestas. Hay que establecer cartar patologías capaces de explicarnos los un clima de seguridad y confianza para que hallazgos y en ocasiones para conocer directa- nos pueda explicar espontánea y libremente mente a través de la víctima lo ocurrido.
los hechos. Es importante anotar literalmente En la tabla II, encontramos algunos de los las palabras utilizadas por el niño, así como los indicadores que deben hacernos pensar en la nombres de las personas que cita. Siempre que Manifestaciones físicas
— Trastornos relacionados con la falta de nutrición Manifestaciones de conducta
Manifestaciones en la conducta de los padres
— Historia clínica contradictoria o no coincidente con los hallazgos sea posible hay que buscar datos que nos per- las lesiones que tienen límites rectilíneos, bien delimitados o que presentan formas que vividos (sensaciones, olores, detalles, circuns- sugieren objetos de uso humano deben hacer tancias específicas, etc.). Es conveniente rese- ñar la actitud, los gestos, los sentimientos que el niño muestra durante el relato de lo ocurri- poco habituales, zonas cubiertas, en gran can- do. Es muy importante que en todo momento tidad, en diferentes estadios evolutivos y el niño esté convencido de que creemos lo sobre todo si no se explican por el mecanismo de producción que nos relatan tienen que En los casos de abuso es muy posible que pos- hacernos sospechar la existencia de malos tra- teriormente otro profesional (psicólogo) valo- tos. Es muy importante describir el aspecto y re la credibilidad y fiabilidad del relato, razón color y a partir de ello; siguiendo las tablas ya por la que es importante que nuestra anamne- existentes intentar establecer los días de evo- sis sea lo más completa y detallada posible.
Las quemaduras simétricas, con bordes biendelimitados sin salpicaduras cuando se prod u- Exploración física
cen por una escaldadura, son sospechosas.
También cuando se producen en zonas habi- exhaustiva y debe incluir los genitales y el tualmente cubiertas y sobre todo si no coinci- ano. El principal objetivo es el de buscar den con el mecanismo de producción aducido.
lesiones a nivel de la piel, mucosas, pelo, Los eccemas y eritemas del pañal mal cuida- uñas, dientes, ano y genitales. Siempre que dos, la existencia de cicatrices múltiples y la sea posible, es de gran interés el poder esta- presencia de signos de falta de limpieza o cui- blecer el tiempo de evolución que pueden lle- dado son signos cutáneos a vigilar.
var las lesiones y los mecanismos posibles deproducción.
A nivel del pelo, las alopecias producidas pordecúbitos prolongados o por arrancamiento, A nivel de la piel, los hematomas y las que- en cuyo caso veremos restos de pelos rotos, son sospechosos de maltrato. A nivel de dien- con mayor frecuencia. En ambos casos, todas tes, la falta de piezas por arrancamiento, y de TABLA III
Tiempo transcurrido
Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría mucosas, es poco frecuente encontrar signos cia de clínica. En niños mayores, los exáme- nes complementarios deben ser solicitados apartir de la orientación que nos da la anam- Los genitales en los niños aportan poca infor- nesis y la exploración física. No debemos olvi- mación. En algunos casos encontramos lesio- dar que, en ocasiones, es el hallazgo de una nes producidas por dientes o mordeduras. En alteración en una prueba complementaria el las niñas la exploración suele realizarse en que nos alerta de la posibilidad de encontrar- posición de rana, si se quiere en brazos de la madre, separando los labios mediante trac-ción. Nuestra exploración debe investigar la La realización de pruebas complementarias integridad del himen, la presencia de escota- persigue para cada una de ellas uno de estos duras o irregularidades sospechosas, lesiones tres objetivos: descartar patología que nos en la horquilla inferior, hematomas, heridas o explique los hallazgos clínicos (una coagulo- rascadas. La apertura del orificio himeneal patía explica los hematomas), establecer una grande no permite establecer el diagnóstico prueba diagnóstica (fracturas múltiples en de abuso pero es un dato que lo sugiere.
diferentes estadios evolutivos), o prevenirpatología posterior (serologías HVB en una El ano debe ser explorado tanto en niños como en niñas. Nuestra observación debedirigirse a la búsqueda de una imagen radial, Dividiremos los tipos de exámenes a realizar con pliegues iguales y tono normal. La pre- en tres grandes grupos: pruebas de laboratorio, sencia de un aspecto distorsionado del ano, de pliegues engrosados o desaparecidos, de fisu-ras profundas y de dilataciones varicosas (en Laboratorio
niños pequeños) en ausencia de otras patolo- La realización de un hemograma y recuento gías son sospechosas. El tono del esfínter leucocitario y unas pruebas de coagulación puede explorarse con el niño en decúbito son necesarias para descartar la existencia de lateral, con las piernas flexionadas sobre el otras enfermedades. La elevación de la CPK y de las transaminasas puede encontrarse en vando si al hacerlo de forma espontánea el niños sometidos de una forma regular a magu- esfínter se relaja, se abre (más de 1,5 cm) y permite observar la mucosa anal (signo de la0 positivo). La existencia de desgarros anales Los cultivos de secreciones a nivel genital, profundos es el único hallazgo que nos permi- anal u oral son necesarios en todos los casos te asegurar que ha existido contacto a este de abuso sexual para confirmarlo (si encon- tramos gonococo o T. pallidum), y para tratarcualquier infección que se haya producido.
Exámenes complementarios
La prueba de embarazo se realizará sólo encasos indicados en los que deba descartarse Siempre que sospechemos este diagnóstico en un niño menor de 2 años estamos obligados arealizar como mínimo una serie esquelética, Las serologías frente a HVB y VIH, sobre todo, deben hacerse para conocer la situación corroborarlo con la presencia de hallazgos en el momento del abuso y para establecer la demostrativos que pueden cursar con ausen- Tanto los cultivos como la prueba del emba- Diagnóstico diferencial
razo y las serologías deben practicarse única-mente en casos seleccionados y si están indi- Es muy amplio pero es muy importante hacer- lo sobre todo por las consecuencias e implica-ciones sociales y legales que pueden derivarse Pruebas de imagen
de él. Es necesario establecerlo para cada unode los hallazgos clínicos: lesiones en piel, frac- La serie esquelética es obligada cuando hay turas, infecciones, etc., lo cual lo hace muy sospecha de maltrato en niños menores de 2 años. Debe comprender todo el esqueleto.
Son sospechosas en este caso las fracturas defémur, vertebrales, de cráneo si son múltiples Actitud a adoptar
y de costillas, y siempre que son múltiples, enestados evolutivos diferentes o que no enca- Existen dos acciones imprescindibles una vez jan con el mecanismo de producción aducido. hemos hecho el diagnóstico de maltrato: una,tratar las lesiones y prevenir posibles conse- La TAC para visualizar la presencia de hema- cuencias, y otra, asegurar la protección del toma subdural es obligado en niños de menos de 2 años. También la RNM nos puede ser útilpara comprobar este dato en casos que tienenuna evolución más larga. La ecografía trans- Tratamiento
fontanelar es útil cuando es positiva, pero su El tratamiento de las lesiones va a depender negatividad no descarta la presencia de lesio- lógicamente de su naturaleza. Algunas pue- den requerir tratamiento quirúrgico (heridas, La gammagrafia ósea permite descubrir fractu- quemaduras, etc), traumatológico (fracturas,etc.) o médico. En ningún caso debemos olvi- ras que se visualizan radiológicamente. Estará dar la posibilidad de tratamiento psicológico indicada por tanto en casos muy concretos.
Otras pruebas
La prevención puede hacerse en casos deabuso sexual frente a posibles infecciones. La El fondo de ojo es un examen necesario en los prevención frente a la HVB se realizará de menores de 2 años en los que se sospecha mal- acuerdo con los resultados de la serología, trato. La existencia de hemorragias retinianas a esta edad y en ausencia de otras patologías caso de duda la gammaglobulina y la primera apoya fuertemente el diagnóstico. Si la revi- dosis de vacuna. Si existe la posibilidad de sión es hecha por un especialista experto, per- contagio por el VIH se puede establecer tra- mite establecer el momento en que ocurrió.
tamiento profiláctico, aunque en este caso, En las ocasiones en que recojamos pruebas puesto que el tratamiento no esta exento de que pueden tener valor judicial es importante efectos secundarios, es preferible consultar asegurar la cadena de custodia. Para ello debe- con un especialista si está indicado o no.
remos entregarlas, en cuanto sea posible, a la Si se desea evitar la aparición de infecciones policía judicial y tendremos que encargarnos de transmisión sexual, se instaurará trata- Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría MALTRATO INFANTIL
Frotis, cultivos, lavado genitalanal, serologías, prueba de embarazo NO MALTRATO
SITUACIÓN DE RIESGO
SOSPECHA DE MALTRATO
MALTRATO
Figura 1. Maltrato infantil.
— Ceftriaxona: 125 mg, i.m., dosis única.
El informe debe contener el nombre delpequeño, su edad, la dirección del domicilio — Metronidazol: 2 g, vía oral, dosis única (en habitual, la dirección donde pueden haber menores de 7 años 15mg/kg, cada 8 horas, ocurrido los hechos, quién acompaña al niño a la visita y la información de nuestra actua- — Doxiciclina: 100 mg cada 12 h, vía oral, 7 ción. Dicha información debe ser muy objeti- días (en menores de 7 años, azitromicina va, indicando sólo los datos observados por nosotros, extensa y detallada y escrita en un lenguaje inteligible por profesionales no sani- La posibilidad de embarazo puede evitarse tarios. Debe incluir nuestro diagnóstico y las mediante la administración de estrógenos a altas dosis que actúan como abortivos. Porejemplo, un preparado que contenga etinil-estradiol, 50 µg, y norgestrel, 0,5 mg, admi- Bibliografía
nistrando dos comprimidos y repitiéndolo a 1. American Academy of Pediatrics. Guidelines for the evaluation of sexual abuse of chidren:subject rewiew. Pediatrics 1999; 103: 186-191.
Protección
2. American Academy of Pediatrics. Diagnosting imaging of Child abuse. Pediatrics 2000; 105 El segundo punto es asegurar la protección del pequeño para evitar que se sigan produciendo 3. BOE 23 de Diciembre de 1996, nº 308, págs.
malos tratos. Para ello es necesario en muchos casos hacer un informe detallado de lo obser-vado para conseguir la intervención de las 4. Christian CW , Lavella JM , De Jong AR, Loi- Autoridades judiciales. Una buena medida de selle J, Brenner L, Joffe M. Forensic evidencefindings in prepubertal victims of sexual assault.
protección, sobre todo en aquellos casos en los que el diagnóstico no está del todo claro,es ingresar al pequeño en el hospital para 5. Díaz Huertas JA, Casado Flores J, García E, Ruiz estudiar con más calma todas las posibilidades Díaz MA, Esteban J. Niños maltratados. Papeldel pediatra. An Esp Pediatr 2000;52:76-81.
o para acabar de establecer el diagnóstico sinriesgo para el pequeño.
6. García Algar O, Mur Sierra A. Abuso sexual en la infancia: prevención de las enfermedades detransmisión sexual. An Esp Pediatr 2001;54: Informe a las Autoridades
Como hemos dicho en muchos casos el infor- 7. Muñoz JL, Goded F, Ruza F. Diagnóstico de mal- trato en el niño. Pediatrika 1996;16 (3):35-42.
me será imprescindible para conseguir la segu-ridad del pequeño, pero además, cualquier 8. Pou i Fernández J. Actuación ante la sospecha profesional que realice el diagnóstico de mal- de maltrato físico o abuso sexual en un menor.
trato o tenga la sospecha fundada de que exis- Pediatr Integral 2000; 5 (7): 751-759.
te un maltrato está obligado, por Ley, a comu- 9. Pou i Fernández J, Ruiz España A, Comas i Mas- mitjá Ll , Petitbó Rafat Mª D, Ibañez Fanés M, Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría Bassets Marill J. Abuso sexual infantil: expe- 1 0 . Sicot C. Rédaction d´un certificat en cas de mal- riencia de una unidad funcional a menores. An traitance à enfant supposée ou avérée: gare aux pièges… Arch Pédiatr 2000;7:888-890.

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