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EINRICHTUNG LANDESEIGENER REGIONALER DEPOTS FÜR ARZNEIMITTEL UND MEDIZINPRODUKTE UND EINES SPEZIALDEPOTS FÜR ANTIDOTA IN RHEINLAND-PFALZ Matthias K. Schäfer und Hans-Jürgen Hennes Rudolf-Frey-Forum für Notfallmedizin (RFFN) Klinikum der Johannes Gutenberg-Universität Klinikum der Johannes Gutenberg-Universität Mainz Einleitung
Aufgrund der veränderten politischen und militärischen Rahmenbedingungen haben sich mit der Neuordnung des Zivilschutzes (ZSNeuOG) die Kompetenzen für die lo- gistische Katastrophenvorsorge vom Bund auf die Länder verlagert. Die ausreichen- de Vorsorge für die notfallmedizinische Versorgung der Opfer von Katastrophen und Großunglücken durch geeignete Bevorratung von Arzneimitteln und Medizinproduk- ten ist trotz des engen finanzpolitischen Spielraumes der Länder eine wichtige öffent- liche Aufgabe [4,5,8,15]. Die Umstellung der Produktionsprozesse in der Pharmain- dustrie auf Strategien wie „lean production“ und „just in time production“ läßt den Rückgriff auf Ressourcen in diesem Sektor als nicht verläßlich erscheinen. Der Ko- stendruck auf die Krankenhäuser hat ebenfalls zu einer Reduzierung der Lagerhal- tung in den Krankenhausapotheken geführt, so daß allenfalls von den gesetzlich vorgeschriebenen Reserven (§15 ApBetrO), die den Krankenhausbetrieb sicherstel- len sollen, ausgegangen werden kann.
In Rheinland-Pfalz obliegt nach dem Landesbrand- und Katastrophenschutzgesetz (LBKG) die Verantwortung für eine effiziente Gefahrenabwehr zwar den Gebietskör- perschaften, Landkreisen und kreisfreien Städten. Seitens des Ministeriums für Ar- beit, Soziales und Gesundheit und des Ministeriums für Inneres und Sport, als der zuständigen Landesbehörden, wurde aber im Sinne einer optimalen logistischen Lö- sung die Einrichtung einer landesweiten Zusatzbevorratung von Arzneimitteln und Medizinprodukten als überregionale standardisierte Lösung angestrebt.
Vorgaben
Zur Vorsorge für Schadensereignisse mit außergewöhnlichem Umfang, Not- und Ka- tastrophenfälle sollten an acht Standorten in Rheinland-Pfalz Depots mit Medika- menten und Medizinprodukten eingerichtet werden, die eine notfallmedizinische Ver- sorgung der betroffenen Bevölkerung durch eine Zusatzbevorratung beziehungswei- se Einsatzreserve über den Regelbedarf hinaus sicherstellt. Hierbei wurde von einer Schadenslage mit etwa 150 betroffenen und davon 50 versorgungsbedürftigen Per- sonen ausgegangen. Durch entsprechende logistische Maßnahmen sollte in kurzer Zeit über die einzelnen Medikamentendepots an der Einsatzstelle verfügt werden können. Übersteigt der Bedarf bei einer Schadenslage den Vorrat des örtlichen De- pots, sollen weitere Depots an die Einsatzstelle transportiert werden können. Ereig- nisse, die den Einsatz dieser Reserven notwendig machen, können vielfältige Ursa- chen haben. Die Ausrichtung des Inhaltes konzentriert sich vorwiegend auf die Ver- sorgung von Patienten mit Traumen und Verbrennungen. Die Behandlung bei einem Massenanfall von intoxikierten Opfern ist ebenfalls berücksichtigt. Im Einzelfall kann aber diese teilweise sehr spezielle Therapie an einer möglichen Einsatzstelle pro- blematisch und auch in vielen Fällen unter präklinischen Bedingungen nicht durch- führbar beziehungsweise nur symptomatisch sein. Insofern wurde eine Anbindung eines speziellen Antidotdepots an die Beratungsstelle bei Vergiftungen der Johannes Gutenberg-Universität angestrebt, so daß mit der Anforderung des Spezialdepots auch eine fachkompetente Beratung verbunden werden kann . Hinsichtlich der präklinischen Versorgung von Trauma- und Verbrennungsopfern wurden die Prioritäten auf die Behandlung von akuten Störungen der Atmung und des Kreislaufs sowie auf die Durchführung einer Analgesie, Sedierung oder Narkose gesetzt. Wegen der Kosten sollte der Medikamentenbestand einmalig beschafft und in der Folgezeit durch Umwälzung über assoziierte Krankenhausapotheken aktuali- Umsetzung
Publikationen über zusammenfassende Analysen von Großschadenereignissen sind selten [9]. Häufiger werden Kasuistiken über einzelne Ereignisse veröffentlicht [4,5,8,13,15]. Es liegt in der Natur der Sache, daß es sich dabei um sehr heterogene Abläufe handelt, die von vielen Faktoren, wie den unterschiedlichen Schaden- ursachen, den regionalen Rettungsdienststrukturen und den Gegebenheiten der Ein- satzstelle, beeinflußt werden. Allerdings wurden auf Grund der Großschadenereig- nisse in Rheinland-Pfalz (wie des Flugzeugunglücks in Ramstein und des Klinik- brands in Mainz) von Rettungsdienstorganisationen, regionalen Arbeitsgemein- schaften Leitender Notärzte, der Arbeitsgemeinschaft südwestdeutscher Notärzte, einigen Krankenhäusern, großen Industrieunternehmen u.a. Konzepte erarbeitet, die letztlich das angstrebte Ziel verfolgen [7,10,14]. Insofern war die Einbindung dieser Überlegungen und Erfahrungen die Grundlage für die inhaltliche Ausstattung des Medikamentendepots. Um eine breite Akzeptanz des Konzeptes für ein Medika- mentendepot sicherzustellen, wurden neben den jeweiligen Landesverbänden der Rettungsorganisationen die Landesärztekammer, die Krankenhausgesellschaft Rheinland-Pfalz, die Landesapothekerkammer, der Landesfeuerwehrverband, die Arbeitsgemeinschaft südwestdeutscher Notärzte (AGSWN) und die Apotheker der als Standort in Frage kommenden Krankenhäuser um ihre Stellungnahmen und An- regungen gebeten. Die Grundlage eines ersten Konzeptes war dabei eine von der Leitenden Notarztgruppe in Mainz erstellte Medikamentenliste für die örtlichen Schnellen Einsatzgruppen (SEG) [7]. Von den insgesamt 23 angeschriebenen Insti- tutionen und Krankenhäusern antworteten 13 mit Vorschlägen zur Verbesserung der ursprünglichen Liste. Im wesentlichen wurde eine Straffung der Medikamentenaus- wahl angeregt. In zwei Fällen wurde das Fehlen eines potenten peripheren Analgeti- kums (z.B. Novaminsulfon) und eines Antiemetikums (z.B. Metoclopramid) bean- standet. Eine Ausweitung der Liste auf in höherem Maß internistische Indikationen, wie Antiarrhythmika (β-Blocker und Verapamil), wurde von einer Einrichtung ange- regt. Die meisten Vorschläge befaßten sich mit dem Problem, daß einzelne Sub- stanzen in den jeweiligen Krankenhäusern nicht bevorratet oder mit nur geringen Umsätzen bewirtschaftet werden. Dies bezog sich teilweise auf spezifische Marken- präparate in der Vorschlagsliste, bei denen andere wirkungsgleiche Generika ge- nannt wurden, aber auch auf Arzneimittel, wie Auxiloson, die in einigen Kran- kenhausapotheken nicht bevorratet werden. Dieser Umstand erschwert die Be- standspflege, weil die Medikamente bei dem regelmäßigen Umschlag nicht rechtzei- tig vor dem Verfallsdatum aus dem örtlichen Apothekenbestand ersetzt beziehungs- weise in diesen integriert werden können. Zunächst wurde in dieser Beziehung vor- geschlagen, die Medikamentenliste nur als Vorschlag für Wirksubstanzen aufrecht- zuerhalten, der je nach Präparateausstattung der örtlichen Krankenhausapotheke umgesetzt werden soll. Dies hätte im Laufe der Zeit zur Folge gehabt, daß sich in den acht Depots sehr unterschiedliche Präparate zwar gleicher Wirksubstanz, aber unterschiedlicher Hersteller befunden hätten. Weil der überregionale Charakter der Depots erhalten bleiben sollte, wurde einer einheitlichen Präparateausstattung der Vorzug gegeben. Dies erfordert den zentralen Umsatz von Präparaten in einer einzi- gen Krankenhausapotheke, wenn die jeweiligen Präparate vor Ort nicht verfügbar sind. Aufgrund der mehrjährigen Haltbarkeit der Arzneimittel waren die beteiligten Krankenhausapotheker einhellig der Auffassung, daß der Aufwand für einen solchen zentralen Umschlag einiger Arzneimittel zu leisten sei.
Ausstattung
Die Medikamentenausstattung der Notfalldepots orientiert sich vorrangig an den Er- fordernissen zur Versorgung von traumatisierten oder verbrannten Patienten. Sie ist verteilt auf ein diversifiziertes Depot zu Verstärkung des Medikamentenvorrats einer Einsatzeinheit, die etwa einer schnellen Einsatzgruppe (SEG) entsprechen kann, und ein Volumendepot, das eine kleine Auswahl bestimmter Pharmaka enthält, die in größeren Mengen angefordert werden können. Bei der Auswahl wurden Substanzen berücksichtigt, die unter dem Gesamtaspekt zur Erfüllung folgender Aufgaben benö- 2. Behandlung von Störungen des Herz-Kreislaufsystems 4. Behandlung von sonstigen Vitalfunktionsstörungen.
Es wurde versucht, vor allem Substanzen auszuwählen, die unter notfallmedizini- schen Gesichtspunkten eine gesicherte Indikation, große therapeutische Breite, gute Steuerbarkeit und einfache Handhabung besitzen sowie möglichst ohne ernsthafte unerwünschte Wirkungen eingesetzt werden können. Dies ist insofern ein wichtiger Aspekt, als die Medikamente unter Notfallbedingungen auch von Ärzten eingesetzt werden müssen, die nicht täglich mit diesen Arzneimitteln umgehen. Zur Reduzie- rung der Unterhaltskosten sollten die Substanzen im üblichen Bestand der beteilig- ten Kliniksapotheken enthalten sein, um eine Umwälzung vor Erreichen des Ver- fallsdatums zu ermöglichen. Auf Substanzen, die der Betäubungsmittelverordnung unterliegen, wurde wegen des damit verbundenen bürokratischen Aufwandes ver- zichtet, zumal brauchbare Alternativen zur Verfügung stehen. Zwar wurde grundsätz- lich von einer parenteralen, in der Regel intravenösen Applikationsform ausgegan- gen, für einige Indikationen (z.B. Sedierung, leichte Analgesie) ist die orale Gabe nach ärztlicher Anordnung durch geeignetes Assistenzpersonal nach unserer Ansicht und Erfahrung praktikabel und sinnvoll. Dies führte zu der Aufnahme von Diazepam-, Nifedipin- und Acetysalizylsäure-Tabletten oder -Kapseln in den Medikamentenvor- Zur Einleitung und Aufrechterhaltung einer Narkose beziehungsweise Sedierung und Analgesie wurden folgende Pharmaka berücksichtigt: Amp. = Ampulle; TS = Trockensubstanz; Tabl. = Tablette Etomidat wurde wegen seiner geringen kardiovaskulären Nebenwirkungen als Ein- leitungshypnotikum ausgewählt. Thiopental hat im Vergleich wesentlich ausgepräg- tere Kreislaufwirkungen, ist jedoch wegen der besseren Anästhesiequalität, bei- spielsweise beim isolierten Schädel-Hirn-Trauma, des geringen Preises und der lan- gen Haltbarkeit für den Patienten ohne Volumenmangelschock eine geeignete Alter- native. Die Benzodiazepine Midazolam und Diazepam eignen sich gleichermaßen zur Sedierung sowie Einleitung und Aufrechterhaltung einer Anästhesie. Die Doppel- bevorratung trägt vor allem dem mehrfach geäußerten Wunsch Rechnung, sowohl eine gut steuerbare, kurzwirksame als auch eine langwirksame Substanz zur Auf- rechterhaltung einer Sedierung oder Narkose vorzusehen. Darüber hinaus ist Diaze- pam eine Substanz, mit der viele nicht hauptsächlich notfallmedizinisch tätige Ärzte ausreichende Erfahrung besitzen, so daß der breiteren Akzeptanz wegen Diazepam in den Medikamentenvorrat aufgenommen wurde. Auch wenn die parenterale Appli- kation durch Ärzte nicht nur unter dem Gesichtspunkt der Effektivität die Methode der Wahl ist, bedeutet die Möglichkeit, für „leichtere Fälle“ die eine orale Gabe auf Assistenzpersonal zu delegieren, eine organisatorische Entlastung, die für den im Katastrophenfall anzunehmenden Mangel an qualifizierten Ärzten berücksichtigt werden sollte. Unter diesem Aspekt wurden Diazepam und Acetysalicylsäure in Ta- blettenform in das Depot aufgenommen, zumal die finanzielle und räumliche Be- lastung durch die beiden Schachteln sehr gering ist. Ketamin hat sich aufgrund sei- ner analgetischen und hypnotischen Wirkung sowie vor allem aufgrund seiner gro- ßen therapeutischen Breite und guten Steuerbarkeit in der Notfallmedizin etabliert und wird dementsprechend in einer größeren Menge bevorratet. Zur Erleichterung der endotrachealen Intubation stehen das kurzwirksame Succinylcholin und Vecuro- nium zu Verfügung. Die beiden Relaxanzien wurden unter dem Aspekt berücksich- tigt, weil Succinylcholin bei Patienten mit Schädel-Hirn-Trauma zu einer Steigerung des intrakraniellen Druckes führen kann und die wiederholte Gabe zur Aufrechter- haltung einer längerfristigen Muskelrelaxation mit ernsthaften Nebenwirkungen ver- bunden sein kann. Andererseits sollte ein kurzwirksames Relaxans zur Verfügung stehen, wenn Intubationsschwierigkeiten erwartet werden.
Für die Behandlung von vital bedrohlichen Störungen des Herz- Kreislauf-Systems wurde folgende Medikamente in den Depots berücksichtigt: Behandlung von Störungen des Herz-Kreislauf-Systems Atropin fand zur Behandlung von Bradykardien, vasovagaler Synkopen und vagaler Reflexe bei der Narkoseeinleitung und Intubation Berücksichtigung. Ob bei einem Massenanfall von Verletzten eine kardiopulmonale Reanimation durchgeführt wer- den kann, ist davon abhängig, ob ausreichendes Personal zur Verfügung steht. Die Durchführung dieser unter Umständen lebensrettenden, aber personalintensiven und im Gegensatz zu den Prioritäten der katastrophenmedizinischen Einsatztaktik bei einem Großschadenereignis stehenden Maßnahmen sollte jedoch nach unserer An- sicht nicht grundsätzlich von der Verfügbarkeit von Materialien und Medikamenten abhängig sein. Weiterhin sollten vasoaktive Substanzen zur Unterstützung der Kreis- lauffunktion zur Schockbehandlung zur Verfügung stehen.
Der Medikamentenvorrat zur Behandlung von Atemstörung berücksichtigt im we- sentlichen Pharmaka zur Therapie der akuten Auswirkungen einer Reiz- oder Behandlung von Störungen der Atmung Die prophylaktische Anwendung eines inhalativen Kortikoids nach der Exposition mit Rauchgasen stützt sich auf kasuistische Beobachtungen über den erfolgreichen Ein- satz von Dexamethason. Die Kommission „Erkennen und Verhüten von Vergiftun- gen“ des Bundesinstitutes für gesundheitlichen Verbraucherschutz und Veterinärme- dizin (BGVV) spricht trotz der nicht abgeschlossenen wissenschaftlichen Diskussion eine Empfehlung aus. Aus wissenschaftlicher Sicht zeigt sich, daß moderne inhalati- ve Kortikoide alternativ eingesetzt werden können [6,11,12]. Bei bereits eingetrete- nen Symptomen wird die Wirksamkeit von Kortikoiden allerdings insgesamt in Frage gestellt. Die Aufnahme des Dexamethason enthaltenden Präparates hätte wegen des engen Indikationsspektrums eine Umwälzung in den Krankenhausapotheken in nur geringem Umfang zugelassen. Dagegen werden Alternativpräparate (z.B. Be- clomethason) in der Asthmatherapie sehr häufig eingesetzt, sind aber im engeren Sinne für die spezielle Indikation der prophylaktischen Gabe nach Rauchgasinhalati- on nicht zugelassen. In allen eingegangenen Änderungsvorschlägen, die diese Fra- ge betrafen, würde jedoch der Ersatz des Dexamethasons durch Beclomethason aus den genannten Gründen befürworten. Insoweit wurde es der ärztlichen Therapiefrei- heit überlassen, Beclomethason für diese Indikation einzusetzen und gleichzeitig ein Präparat zur Behandlung von asthmoiden Symptomen zur Verfügung zu haben.
Behandlung von sonstigen Vitalfunktionsstörungen/Sonstiges Atropin zur Behandlung einer Alkylphosphatintoxikation ist das einzige Antidot, das in den acht Depots in geringer Menge vorrätig gehalten wird. Weitere Antidote werden in einem einzigen zentralen Antidotdepot aus den oben gennanten Gründen bevor- ratet. Wegen der lebensbedrohlichen Konsequenzen einer anaphylaktischen Reakti- on und der steigenden Prävalenz von allergischen Diathesen in der Bevölkerung er- schien die Aufnahme von histaminblockierenden Substanzen sinnvoll. Ebenso sollte die Behandlung von hypoglykämischen Zuständen unter katastrophenartigen Bedin- gungen durch Bevorratung von Glucose ermöglicht werden. Hinsichtlich der Auswahl an Glucocorticoiden bestehen gleichwertige Indikationen für Dexamethason und Methylprednisolon bei Anaphylaxie, Bronchospasmus und Schädel-Hirn-Trauma. Bei Rückenmarks-Traumen hat sich einzig die frühzeitige Gabe von Methylprednisolon in einer Dosis von 30 mg/kg als wirksam erwiesen. Um einer Diversifizierung vorzubeu- gen, steht Methylprednisolon als einziges Kortikoid zur Verfügung [2,1,3].
Bei der Versorgung traumatisierter Patienten steht die Schockbehandlung durch ad- äquaten Volumenersatz im Vordergrund. Je Patient werden 2,5 Liter Vollelektrolylö- sung und 500 ml Volumenersatzmittel in Vorrat gehalten.
Zur Sicherung mindestens eines venösen Zuganges werden 100 Venenverweilka- nülen nebst geeignetem Fixiermaterial bevorratet. Da der Selbstschutz der Helfer ebenfalls berücksichtigt werden sollte, wurden Latexhandschuhe dem Medikamen- Das Antidotdepot umfaßt die gängigsten Antidote und orientiert sich im allgemeinen an dem mengenmäßigen Bedarf für 10 - 15 Vergiftungsfälle. Inhaltlich entspricht es dem von der Hamburger Behörde für Arbeit, Gesundheit und Soziales, dem Amt für Gesundheit, beschriebenen Antidot-Koffer. Die Substanzen unterliegen naturgemäß einem nur geringen Umschlag in den Krankenhausapotheken, so daß an dieser Stelle wiederkehrende Kosten zur Erhaltung der Einsatzbereitschaft des Depots un- Die einmaligen Beschaffungskosten für die Medikamente, die Transportbehälter und das Antidotdepot wurden nach den Preisangaben der Roten Liste mit ca. 66.000 DM kalkuliert. Für die jährlichen Erhaltungs- und Aktualisierungskosten des Depots, zum Beispiel durch den Ersatz der verfallenen Medikamenten, wurden 2.300 DM veran- schlagt. Die im Einsatzfall verbrauchten Medikamente und Medizinprodukte werden mit einem Sammelrezept nachgewiesen, von dem anforderungberechtigten Arzt, in der Regel einem Leitenden Notarzt, ausgestellt wird. Die Kosten werden gemäß den Regelungen des § 37 LBKG sowie des Verwaltungsverfahrensgesetzes anforde- rungsberechtigten Gebietskörperschaften (Landkreise und kreisfreie Städte) über- Logistik
Die Medikamente und Medizinprodukte der Depots wurden in jeweils 18 beschrifte- ten und mit einer Banderole versiegelten Transportbehältern (Zarges Boxen) ver- packt. Auf der Banderole wird das Datum der letzten Überprüfung durch den zustän- digen Krankenhausapotheker vermerkt. Die Depots wurden an folgenden acht Standorten in Rheinland-Pfalz eingelagert: Idar-Oberstein, Kaiserslautern, Landau, Ludwigshafen, Mayen, Dernbach, Trier und Mainz (Abbildung 1). Die Antidote wur- den in der Beratungsstelle für Vergiftungen beim Klinikum der Johannes Gutenberg- Universität Mainz deponiert. Die Sicherstellung einer Transportmöglichkeit zur Scha- densstelle obliegt den zuständigen Gebietskörperschaften und wird in der Regel von den Berufsfeuerwehren, die über geeignete Transportfahrzeuge verfügen, über- nommen. Organisatorische Voraussetzung für einen Depotstandort ist die ständige telefonische Erreichbarkeit. Insofern wurden Depots bei den Berufsfeuerwehren (Kaiserslautern, Ludwigshafen, Mainz und Trier), Rettungsleitstellen (Landau, Wir- ges) und Krankenhäusern (Idar-Oberstein, Mayen) eingerichtet. Aufgrund der regio- nalen Verteilung ist auch der Transport zusätzlicher Depots aus benachbarten Standorten über eine Distanz von 30 - 40 km möglich, so daß denkbare Versor- gungsengpässe kurzfristig behoben werden können. Im Rahmen ihrer Zuständigkeit sind die Gebietskörperschaften als untere Katastrophenschutzbehörden berechtigt, ein Depot anzufordern. In der Regel werden sie jedoch von dem Leitenden Notarzt, dem Organisatorischen Leiter oder einem im Auftrag des Leitenden Notarztes han- Mit der Einrichtung der acht landesweiten Depots für Medikamente und Medizinpro- dukte wurde ein auf breiter Basis erarbeitetes Konzept zur Unterstützung der ret- tungsdienstlichen Bewältigung von Großschadenereignissen umgesetzt. Dank der Bereitschaft der beteiligten Krankenhausapotheker, die Bestandspflege regelmäßig durchzuführen, können die Einsatzkräfte über aktuelles Material verfügen. Die viel- fältigen Anregungen führten nach ausgiebiger Diskussion zu einer Modifikation des ursprünglichen Vorschlages, so daß von einer breiten Akzeptanz ausgegangen wer- den kann. Die vorgestellte Liste an Medikamenten und Medizinprodukten stellt somit ein Kompromiß dar, der nach unserer Meinung die wesentlichsten Aspekte berück- sichtigt, und durchaus in Zukunft, wenn zusätzliche Erfahrungswerte vorliegen, Mo- difikationen erfahren kann und soll. Das Rudolf-Frey-Forum für Notfallmedizin hat es übernommen, den Inhalt des Depots fortlaufend zu überprüfen und zu aktualisieren, um den Inhalt neu gewonnener Erkenntnissen bei Großschadenereignissen und dem therapeutischen Fortschritt in der Notfallmedizin anzupassen.
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- Standorte der acht Depots für Arzneimittel und Medizinprodukte

Source: http://www.rffn.de/Arzneimitteldepots.pdf