Akh-celle.de

I. Matthaei1, U. Gottwald2, D. Ipsen3, M. Eikenbusch4, W. Quirini5, B. Saugeon6, C. Steiner7
1Krankenhausapotheke, 2Klinik für Kardiologie, 3Klinik für Gastroenterologie,
4Klinik für Neurologie, 5Klinik für Unfallchirurgie, Orthopädie und Neurotraumatologie,
6Klinik für Anästhesie und operative Intensivmedizin, 7Klinik für Allgemein-, Visceral- und Thoraxchirurgie
Empfehlung zum perioperativen Umgang
mit vorbestehender Dauermedikation (August 2012)
Viele Patienten nehmen regelmäßig Medikamente ein, welche potentiell mit Anästhetika/ Schmerzmitteln interagieren und den
perioperativen Verlauf negativ beeinflussen können. Eine Arbeitsgruppe der Arzneimittelkommission des AKH Celle hat
Arzneistoffe zusammengestellt, die vor einer Operation abgesetzt werden sollten oder eine besonders sorgfältige post-
operative Nachbeobachtung erfordern. Nachfolgend sind einige in Deutschland erhältliche Arzneimittel aufgeführt.
ARZNEISTOFFE
HANDELSNAMEN
LETZTE (MÖGLICHE) GABE DES MEDIKAMENTES…/
BEMERKUNGEN
Analgetika
NSAR (AUSWAHL)
12 Stunden vor OP
Bei großen Operationen mit möglichen Wasser-/ Elektrolytver- schiebungen und bei zentraler Nervenblockade. Cox-II-Hemmer (Celecoxib [Celebrex] und Etoricoxib [Arcoxia]) müssen bei erstgenannter Indikation ebenfalls 12 Stunden vor OP abgesetzt werden, bei zentraler Nervenblockade ist dies nicht Psychopharmaka
LITHIUM
72 Stunden vor OP.
Bei Niereninsuffizienz unbedingt Spiegelbestimmung!
Wirkung von nicht-depolarisierenden Muskelrelaxantien #
MONOAMINOOXIDASEHEMMER
14 Tage vor OP letzte Gabe von Tranylcypromin. 12stündige
Medikamentenpause. Danach weiter mit Moclobemid. 24 Std. vor OP letzte Gabe von Moclobemid. Rasagilin möglichst nicht absetzen, wenn notwendig, nur kurz- fristig vor der OP möglich. Cave: Serotoninsyndrom bei gleich-zeitiger Gabe von Rasagilin mit Pethidin, Dextromethorphan, Tramadol. NEUROLEPTIKA (AUSWAHL)
Am Abend vor OP.
Inhalationsnarkotika (Wirksamkeit $), iv Anästhetika (Wirksam-
keit #), nichtdepolarisierende Muskelrelaxantien (neuromusku-
läre Blockade #).
Cave: malignes neuroleptisches Syndrom #
Atypische Neuroleptika (z. B. Amisulprid, Sulpirid, Clozapin, Que- tiapin, Risperidon): nicht absetzen!
SELEKTIVE SEROTONIN/
NORADRENALIN REUPTAKE HEMMER
24 Stunden vor OP.
Keine Kombination mit serotonergen Arzneimitteln (u.a. Pethidin, Wirkdauer von Lokalanästhetika #, Alfentanil #, Midazolam #.
Durch SSRI Blutungszeit #, GIT-Blutungen möglich.
TRI-/ TETRACYCLISCHE ANTI-
DEPRESSIVA
Am Abend vor OP.
Katecholamine (Wirksamkeit #), Clomipramin mit serotonergen
Antiepileptika
Alle Antiepileptika sollten am OP-Tag ein- und nach OP so schnell wie möglich weitergenommen werden. Ggf. sind folgende Arzneimittel in der Arzneimittelliste des AKH Celle für eine i.v. Anwendung gelistet:: Phenytoin [Phenhydan 250 mg Amp., 750 mg Infus. konzentrat], Valproinsäure [Ergenyl 400 mg Amp.], Levetiracetam 500 mg/ 5 ml Inf. Konz., Phenobarbital [Luminal 200 mg Amp.], Clona- Sevofluran (v. a. bei Kindern und bei Hypokapnie), Fentanyl, Alfentanil, Sufentanil können Anfälle hervorrufen, besonders bei ARZNEISTOFFE
HANDELSNAMEN
LETZTE (MÖGLICHE) GABE DES MEDIKAMENTES…/
BEMERKUNGEN
Kardiovaskuläre Medikamente
α
1-ANTAGONISTEN
Am Abend vor OP.
Diuretika
DIURETIKA
Am Abend vor OP.
Sonst Risiko von perioperativer Hypovolämie und Hypokaliämie. Postoperativ besonders bei herzinsuffizienten Patienten schnell Orale Antidiabetika
METFORMIN
24 Stunden vor OP.
SULFONLHARNSTOFFE
24 Std. vor OP.
Nicht abgesetzte Sulfonylharnstoffe und Glinide können zu mas-
GLITAZONE:
siven Hypoglykämien führen.
GLIPTINE
ð Elektrolytverlust, schlechte Wund-/ Anastomosenheilung, SONSTIGE
Kortikosteroide (> 1 Woche, mit Dosisäquivalenten > 5 – 10 mg Prednisolon/ Tag)
BETAMETHASON
Wegen möglicher inadäquater perioperativer Cortisolproduktion Hypotension- und Schockgefahr!
Bei allen Operationen perioperativ 100 mg Hydrocortison iv,
danach über 24 Std. weitere Gabe von 100 mg Hydrocortison iv. (DOSIS: > 2,5 - 5 MG/ TAG) DEXAMETHASON Immunsuppressiva
AZATHIOPRIN
Nicht absetzen, aber aufgrund immunsuppressiver Wirkung be-
sonders sorgfältige postoperative Nachbeobachtung auf Infektionen. Nicht am OP-Tag, 1x wöchentliche Gabe muss nicht unter-
brochen werden. Bei absehbarere längerer Beatmungspflicht
oder pulmonaler Komorbidität: Pneumonierisiko #, ggf. absetzen
TNF-α-INHIBITOREN [HWZ]
Bei Erhebung der Anamnese nach früheren postoperativen
Infektionen unter TNF-α-Inhibitor-Therapie fragen:
bei positiver Anamnese 2 Eliminations-Halbwertszeiten
[HWZ] vor geplanter OP absetzen.
Sexualhormone
ESTROGENE, KONJUGIERT
ESTRADIOL (ORAL)
Konjugierte Sexualhormone, orales Estradiol und Hormonpflaster KONTRAZEPTIVA (AUSWAHL)
Sonstige
PENTOXIFYLLIN
24 Stunden vor OP.
PIRACETAM
24 Stunden vor OP.
PHYTOPHARMAKA:
7 - 10 Tage vor OP.
Wechselwirkungen mit vielen Medikamenten aufgrund von Abbau Veränderte Blutgerinnungsparameter möglich. Durch Baldrian verstärkter Effekt von Anästhetika möglich. Empfehlung zum perioperativen Management
von Patienten mit oralen Antikoagulantien (OAK)*)
Niedriges oder mittleres
hohes Thromboserisiko
Thromboserisiko
(z. B. Doppelklappenersatz,
(z. B. Aortenkunstklappe,
Mitralkunstklappenersatz)
Vorhofflimmern, cerebrale Embolien,
Lungenembolie, Thrombose)
Blutungsgefahr
Blutungsgefahr
(z. B. große tumor-
chirurg. OP,
transurethale
Prostataresektion)
§ INR absinken
§ OAK absetzen
§ OAK absetzen
§ Bei INR < 2:
§ Bei INR < 2,5:
§ OP bei INR von 2,0
50 - 75% der thera-
75 - 100% der
(- 2,5) durchführen
peutischen Dosis
therapeutischen
§ Kein Heparin
von niedermoleku-
Dosis von nieder-
larem Heparin
molekularem
bis 24 Std. vor OP
Heparin** bis 24
Wiederbeginn des
Std. vor OP
Heparins am Abend
§ Wiederbeginn des
Heparins 6 - 12
Std. nach OP
*Beispiele: Phenprocoumon (Marcumar, Falithrom), Nadroparin (Fraxiparin), Tinzaparin (Innohep) Empfehlungen zum perioperativen Management von Patienten mit langwirksamen oralen Thrombocytenaggregationshemmern1
Acetylsalicylsäure
100 mg/ Tag (oder in
Acetylsalicylsäure
Acetylsalicylsäure (ASS)
Kombination mit Dipyridamol3)
100 mg/ Tag
100 mg/ Tag
+ Clopidogrel4 75 mg/ Tag
bei Z. n. DES9
oder Prasugrel5 10 mg/ Tag
oder Ticagrelor6 2x90 mg/ Tag
Hochrisiko-Patienten:
Primärprävention
Sekundär-
< 6 Wochen nach BMS8/
Niedrigrisiko-
prävention
Infarkt (STEMI, NSTEMI) oder
Patienten
Arteriosklerose)
< 12 Monate nach DES9
Dringliche OP
Intrakraniale oder
Jegliche OP
(z. B. Frakturen,
Jegliche OP
intraspinale OP
Nekrosen, Resektionen
Indikation
neuer Tumore)
Niedriges
Blutungsrisiko
Blutungsrisiko
7 Tage Clopidogrel-/
ASS + perioperativ
Fortführung der Therapie
Prasugrel/ Ticagrelor-
Pause 7 Tage vor OP
(bei Blutungen ggf.
Bridging
Thrombozyten-Gabe)
mit Tirofiban2,7
ASS weiter
1 nach einer SOP der Medizinischen Klinik 2, Prof. Radke, Universitätsklinik Schleswig-Holstein (03/2009) 2 nach einer Empfehlung von PD Dr. Koscielny, Gerinnungsambulanz der Charité Berlin 3 Handelsname: Aggrenox 4Handelsname: Iscover, Plavix 5 Handelsname: Efient 6 Handelsname: Brilique 7 Handelsname: Aggrastat 8 Bare Metal Stent (keine Medikamenten-Beschichtung) 9 Drug Eluting Stent (mit Medikamenten-Beschichtung), z B. TAXUS, CYPHER, ENDEAVOR, XIENCE V • Prä- und postoperativ kardiologisches oder neurologisches Konsil bei Hochrisiko-Patienten und bei jeder Unklarheit • Intensiviertes perioperatives Monitoring (EKG, ggf. Troponin-Test) Empfehlungen zum perioperativen Management von Patienten mit den neuen
Antikoagulantien Dabigatran (Pradaxa®), Rivaroxaban (Xarelto®) und Apixaban (Eliquis®)

Angaben zur Allgemeinanästhesie
Arzneimittel
Kreatinin-
Große OP oder hohes
Standardrisiko**
Clearance
Blutungsrisiko*
Bei Akut-OP:
Bei Akut-OP:
10/ 15/ 20 mg:
10/ 15/ 20 mg:
Keine zeitlichen Angaben in der Fachinformation. Nach einem Schreiben der MedWiss vom 10.08.2012 wird bei elektiven Eingriffen aufgrund der Halbwertszeit von Apixaban von 12 Std. ein Absetzen von 24-48 Std. vor OP empfohlen. Bei periprozeduralen Blutungen können die Patienten mit 2 Einheiten Bei Operationen mit geringem Blutungsrisiko sollte die Gabe von Dabigatran nicht unterbrochen oder ggf. die Dosis am Morgen vor der OP weggelassen werden. * z. B. neurochirurgische Eingriffe am ZNS, große orthopädische Operationen, Tumorchirurgie, Eingriffe an Prostata, Blase oder großen Gefäßen ** z. B. Herzkatheter, Organpunktionen, Gastroskopie, Koloskopie mit Polypektomie, ERCP mit Papillotomie, endosonographische Punktionen (Beispiele nach Arznei-Telegramm 43/8 [2012], 69-70) Literatur:

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Source: http://www.akh-celle.de/uploads/media/Perioperative-Dauermedikation-2012NEU.pdf