Glossario Terapie Cocaina Compendio delle terapie per i disturbi legati al consumo di cocaina Autori:
Rudolf Stohler, PD. Dr. med., Clinica psichiatrica universitaria di Zurigo Toni Berthel, Dr. med., Psichiatria integrata Winterthur Michael Herzig, sostegno ambulatoriale alle persone tossicodipendenti/trattamento basato sulla prescrizione di eroina della città di Zurigo Peter Burkhard, Die ALTERNATIVE, Ottenbach Thomas Meyer, Dr. med., Forel-Klinik, Ellikon a. d. Thur Marco Olgiati, Dr. med., Associazione dei medici del Canton Zurigo Daniel Meili, Dr. med., Arud Centri di Medicina delle Dipendenze, Zurigo Barbara Sprenger, Associazione dei farmacisti del Canton Zurigo Michael Schaub, Dr. phil., Clinica psichiatrica universitaria di Zurigo Gruppo nazionale di esperti:
Svizzera romanda: PD Dr. med. Barbara Broers, Ginevra Dr. med. Claude Uehlinger, Friborgo Jean-Félix Savary, sociologo, Yverdon-les-Bains Svizzera orientale: Roger Mäder, operatore sociale Toggenburg Gerhard Pitscheider, psicologo FOSUMOS Svizzera centrale: Prof. Dr. med. Michael Soyka, Meiringen Dr. med. Robert Hämmig, Berna Ken Dürsteler-MacFarland, psicologo, Basilea Charlotte Senn, psicologa e operatrice sociale, Winterthur/Zurigo Pract. med. Lars Stark, GAIN, ARUD Zurigo Ticino: Dr. med. Markus Weimann, Viganello Jann Schumacher, psicologo, Cagiallo Glossario Terapie Cocaina Versione 9, 2012 1. Prefazione 2. Osservazioni generali Prevalenza del consumo di cocaina . 5 Gruppi di consumatrici e consumatori . 6 5. Terapia . 6
5.2 Interventi psicoterapeutici e psicosociali con efficacia scientifica comprovata . 9
5.2.1 Terapia cognitivo-comportamentale (Cognitive Behavioral Therapy – CBT) . 9 5.2.2 Community reinforcement approach (CRA) . 10 5.2.3 Contingency Management (CM) . 10 5.2.4 Relapse prevention . 11 5.2.5 Modello matrice . 12 5.2.6 Terapia psico-educativa familiare . 12 5.2.7 Terapia analitica . 12 5.2.8 Terapia di sostegno . 13
5.3 Interventi terapeutici senza (evidente) base scientifica (ma con una certa plausibilità) . 13
5.3.1 Network . 13 5.3.2 Agopuntura. 13
5.4.1 Terapia con agonisti . 14 5.4.2 Medicinali GABA-ergici . 15
5.4.2.1Anti-epilettici, stabilizzatori dell’umore . 15 5.4.2.2Progesterone . 16 5.4.2.3Agonisti GABA(B) - (Baclofen) . 16
5.4.3 Beta-bloccanti . 16 5.4.4 Medicinali dopaminergici . 16 5.4.5 Medicinali dalla disassuefazione dall'alcool . 17 5.4.6 Antidepressivi (stimolanti) . 17 5.4.7 Neurolettici. 18 5.4.8 Sostanze neuroprotettive . 18 5.4.9 Vaccinazioni attive/passive . 18 5.4.10 Ulteriori approcci farmacologici . 18
5.5 Settori problematici che richiedono un’attenzione particolare . 18
5.5.1 Trattamento di politossicodipendenti con consumo di cocaina . 19 5.5.2 Trattamento di gestanti con consumo di cocaina . 19 5.5.3 Adolescenti con consumo dannoso di cocaina . 20 5.5.4 Contatti sessuali non protetti . 20 5.5.5 Co-occuring disorders . 20
6. Indicazione differenziale. 20 7. Cooperazione e sostegno . 20 8. Prospettive . 20 9. Riferimenti bibliografici . 21 Glossario Terapie Cocaina Versione 9, 2012 1. Prefazione
In questo opuscolo viene presentata la nona versione del glossario per il trattamento della
dipendenza e dell’abuso di cocaina. Si è scelto di privilegiare la stesura di un glossario
contenente dei riferimenti sulle possibilità di intervento, poiché la letteratura scientifica non
consente ancora l’elaborazione di un’effettiva guida di riferimento riguardante i trattamenti.
Allo stesso tempo ciò consente di integrare facilmente gli eventuali aggiornamenti.
Accanto alla consueta letteratura scientifica, le constatazioni qui esposte prendono in
considerazione anche le raccomandazioni terapeutiche di altri gruppi d’autori (Ford 2004;
Thomasius, Gouzoulis-Mayfrank et al. 2004; US Center for Substance Abuse Treatment
2005) così come le esperienze personali, cliniche e terapeutiche degli autori
originariamente coinvolti nell'elaborazione della documentazione. Il glossario è stato
modificato semestralmente da un gruppo nazionale ed interdisciplinare di 16 esperti.
Annualmente, questo gruppo di esperti opera una scelta, decidendo quali saranno i nuovi
studi pubblicati riguardanti il trattamento dei disturbi legati alla dipendenza da cocaina da
inserire nel glossario. L’ulteriore sviluppo del glossario sarà parzialmente finanziato
dall'Ufficio federale della sanità pubblica (UFSP), la versione attuale è stata rilasciata fino
I lavori sperimentali ed empirici svolti tra il 1.1.1995 ed il 1.11.2011 e pubblicati nella
letteratura scientifica specifica riguardante il trattamento della dipendenza e dell’abuso di
cocaina, hanno costituito la base del presente documento. Sono state fatte delle eccezioni
laddove servivano delle conclusioni di lavori scientifici precedenti per meglio comprendere
i risultati dei lavori effettuati durante il periodo preso in considerazione dal rapporto. La
sicurezza e rispettivamente la fondatezza delle raccomandazioni di una misura terapeutica
specifica per il trattamento della dipendenza e dell’abuso di cocaina (vedere capitolo 5)
seguono la guida di riferimento della American Psychiatric Association (APA 1995) e sono
A) Raccomandazione empiricamente ben fondata
(almeno una meta-analisi rispettivamente un esame sistematico oppure uno
studio controllato randomizzato, rispettivamente più studi con consistenti)
B ) Raccomandazione giustificata in maniera generale
Glossario Terapie Cocaina Versione 9, 2012
(presenza di almeno uno studio ben strutturato e controllato (case-control o
studio campione) rispettivamente studio di un decorso terapeutico,
praticamente sperimentale e ben impostato
C) Raccomandazione nel caso singolo clinicamente documentato
(almeno uno studio ben impostato, descrittivo (studio comparativo, studio di
correlazione) oppure l’esame senza l’analisi quantitativa di dati)
Si presuppone il possesso delle conoscenze di base per quanto riguarda la farmacologia
della cocaina, le basi pato-fisiologiche degli effetti e degli effetti secondari così come i
concetti terapeutici. Si rinuncia alla discussione riguardante delle situazioni d’emergenza,
dato che il loro trattamento avviene solitamente con misure sintomatiche e non specifiche.
A questo proposito, rimandiamo alla vasta letteratura al riguardo (per esempio Ladewig
and Stohler 1999; Oppliger 2000; Stohler 2004). Per quanto riguarda i pericoli ed i
problemi che possono insorgere già dopo un unico consumo oppure con un consumo
occasionale di cocaina, rimandiamo alla nostra pagina web, all’indirizzo:
2. Osservazioni generali
L’inizio della terapia dovrebbe avvenire il più velocemente possibile. Gli “esami di
motivazione”, per esempio sotto forma di colloqui preliminari ripetuti, si sono rivelati
parzialmente controproducenti (Bell, Chan et al. 1995; Maddux, Desmond et al. 1995). Il
trattamento deve avvenire nel “least restrictive setting possible” (Mirin, Batki et. Al 1995)
anche per stimolare i pazienti ad aumentare la loro responsabilità personale. Il confronto e
le istruzioni autoritarie sono poco utili (Schneider, Casey et al. 2000).
La dipendenza, rispettivamente un uso dannoso di cocaina e di altre sostanze illegali, è
diagnosticata conformemente ai criteri diagnostici del ICD-10 (Dilling, Mombour et al.
1991) o del DSM-IV (American Psychiatric Association 1994). Il consumo della sostanza
stupefacente può essere documentato tramite un’analisi delle urine (o se necessario di un
A causa di possibili attività illegali, delle tendenze paranoidi e del senso del pudore, i dati
delle persone che abusano di queste sostanze, ed in particolare nel caso di abuso di
cocaina, risultano spesso incompleti o poco trasparenti. Proprio all’inizio del trattamento
Glossario Terapie Cocaina Versione 9, 2012
bisogna quindi prestare particolare attenzione ad informazioni chiare, creando un
comportamento fondato sull’empatia, attento e non spregiativo (US Center for Substance
Qualora fosse necessario, andrà effettuata una verifica completa su un arco maggiore di
tempo – che avverrà parallelamente alla creazione e all’approfondimento della fiducia tra
medico e paziente - e questo faciliterà la formulazione degli obiettivi terapeutici comuni. A
tutto ciò si associa tipicamente il miglioramento dello stato generale di salute tramite
l’astinenza oppure grazie al consumo controllato, e con il trattamento mirato di malattie
collaterali; inoltre si assiste di norma ad un miglioramento dell'integrazione sociale, per
esempio tramite il miglioramento delle risorse finanziarie, la sistemazione delle condizioni
di lavoro e abitative, il ristabilimento dei rapporti interpersonali, ecc. (Stohler, 2004).
Inoltre, bisogna spesso tener conto di deficit cognitivi (Dürsteler-MacFarland, Herot-
Cereghetti et al. 2005; Ornstein, Iddon et al. 2000).
Molto spesso, alcune malattie somatiche concomitanti e le malattie correlate successive
(HIV ed AIDS, epatiti, ascessi, lesioni del setto nasale, ipertensione arteriosa, malattie
cardiache e delle coronarie, infarti, epilessia, ecc.) vanno curate contemporaneamente.
Un’attenzione particolare deve essere dedicata al consumo eccessivo di bevande
alcoliche, assunte parallelamente alla cocaina o per innescarne il consumo, con
l’intenzione di ridurre i sintomi del “crash” (perdita di controllo dopo il consumo di alcool).
Prevalenza del consumo di cocaina
In molti paesi industrializzati sono aumentati sia il consumo e soprattutto il consumo
nocivo, sia la dipendenza da cocaina (EMCDDA 2011). I dati raccolti in Svizzera sono
insufficienti. Tuttavia si ha la netta impressione che pure qui si assista ad un aumento del
consumo di cocaina (De Preux, Dubois-Arber et al. 2004; Maag 2003) e la prevalenza nel
corso della vita del consumo di cocaina negli ultimi anni è aumentata (SFA 2009). Inoltre,
negli ultimi 10 anni presso i centri ambulatoriali di consulenza e trattamento sono
quintuplicate le richieste di informazioni sui disturbi legati al consumo di cocaina (Maag
2006), mentre nelle strutture ospedaliere, nel 2005 i consumatori hanno indicato la
cocaina quale sostanza principale del problema legato alla dipendenza, superando per la
prima volta gli oppiacei (Act-Info. FOS 2005).
Glossario Terapie Cocaina Versione 9, 2012 Gruppi di consumatrici e consumatori
Sono stati descritte diverse suddivisioni (per esempio Avants, Margolin et al. 1994;
Haasen and Krausz 2001; Haasen, Prinzleve et al. 2004; Hausser, Kübler et al. 1999;
Kreek 1996; Kuebler, Hausser et al. 2000; Prinzleve, Haasen et al. 2004).
Secondo dei criteri di verifica sociale si possono caratterizzare due gruppi principali (e
molti sottogruppi) di persone affette da disturbi legati alla cocaina, sebbene i confini siano
a) persone socialmente ben integrate (p.e. con professioni considerate “stressanti”,
frequentatori di “party” o feste in cui circolano droghe)
b) persone socialmente emarginate (per esempio prostitute, senzatetto, politossicomani)
Altri criteri di classificazione si riferiscono alla diversità nel consumo (per endovena, per
inalazione (sniffare, fumare); consumo singolo oppure consumo contemporaneo di
sostanze diverse), alle frequenze del consumo („binge“, „non binge“), alle forme galeniche
diverse (sale, sostanza basica) o alla presenza di malattie o disturbi supplementari quali
cardiopatie, neuropatie, malattie cerebrali organiche e mentali (schizofrenia, depressione,
Un nuovo studio basato sulla caratterizzazione A-B degli alcolisti di tipo B ha trovato dei
pazienti in un gruppo con dipendenza da cocaina. I pazienti di tipo B si caratterizzano da
un inizio precoce della dipendenza e presentano sintomi di dipendenza gravi unitamente
ad importanti psicolopatologie e impulsività (Ahmadi, Kampman et al. 2008). Sono
frequenti le politossicodipendenze (alcool, oppiacei, benzodiazepina), le malattie
somatiche concomitanti e le malattie successive, così come i disturbi psichiatrici,
comunemente chiamati “ co–occuring disorders” (turbe della personalità, depressioni,
disturbi organici, disturbi bipolari, ADHD, disturbi schizofrenici). È necessario riconoscere
e trattare questi disturbi. Il ricorso al suicidio è frequente (p.e. nel “cocain-crash”) e deve
5. Terapia
L’obiettivo principale della terapia è il mantenimento rispettivamente il recupero sia della
salute e dell'integrazione sociale sia della partecipazione del paziente alla vita reale, ciò
che permette al principio del “salus aegrotorum” (il benessere del malato) di essere
Glossario Terapie Cocaina Versione 9, 2012
accompagnato da criteri etici e medici. Solo a questo punto si imposta il metodo
Astinenza, consumo controllato, trattamento di malattie collaterali e malattie o disturbi
successivi saranno di aiuto per raggiungere la complessità dell’obiettivo.
L’approccio è complessivamente variato e viene effettuato in diversi modi. La
combinazione di una terapia psicologica affiancata da una terapia farmacologica promette
migliori risultati rispetto alla sola psicoterapia o alla sola terapia farmacologica (Carroll,
Rounsaville et al. 1994, grado di evidenza A).
5.1 Setting terapeutico
I pazienti con una dipendenza da cocaina ma con una problematica sociale concomitante
di minore importanza, ottengono buoni risultati per quanto riguarda la percentuale di
astinenza e la frequenza di ricadute sia con una terapia ambulatoriale che semi-
ambulatoriale o residenziale (Simpson, Joe et al. 1999, grado di evidenza A). Pare quindi
ragionevole intervenire in base al principio della sussidiarietà (interventi il meno possibile
invasivi, meno cari, con un aumento dell’intensità di trattamento, solo in caso di mancato
Un'ulteriore opzione per la terapia con pazienti che presentano dei disturbi causati
dall’assunzione di cocaina, è il trattamento in strutture ospedaliere diurne. Nei disturbi
legati alla dipendenza di cocaina, dei trattamenti di breve durata in strutture ospedaliere e
in cliniche diurne (2 settimane) possono condurre a risultati simili per quanto riguarda la
percentuale di astinenza (Alterman, Kampman et al. 1997; Alterman, O'Brien et al. 1993;
Schneider, Mittelmeier et al. 1996, grado di evidenza A).
Nel caso di pazienti curati ambulatorialmente sull’arco di 12 settimane per i disturbi legati
al consumo di cocaina, dopo 9 mesi dalla fine della terapia (individuale, combinata tra
terapia individuale e di gruppo, con dei trattamenti ambulatoriali di gruppo con una
frequenza molto alta e ravvicinata tra loro) i risultati si sono rivelati positivi per quanto
riguarda il tasso di ritenzione, la riduzione del consumo della droga, il miglioramento della
sintomatologia psicopatologica come pure il miglioramento in ambiti problematici
individuali (Weinstein , Gottheil et al. 1997, grado di evidenza A).
Ospedalizzazioni di breve durata per l’intervento in situazioni di crisi (inizio del trattamento,
casi di ricadute) si sono rivelate utili specialmente sia nelle situazioni di crisi sia nella
stabilizzazione e nella prevenzione di danni ulteriori (Stohler 2004). La sofferenza durante
ed immediatamente dopo la ricaduta è solitamente grande. Dopo una prima
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stabilizzazione fisica e psicologica, il desiderio di seguire ulteriori trattamenti in ambito
ospedaliero diminuisce spesso velocemente. In questi casi, è particolarmente importante
sviluppare la disponibilità del paziente ad una terapia ambulatoriale successiva
(motivational interviewing ecc; vedasi DiClemente, Haug et al. 2003). Molto spesso, le
terapie ripetute si rivelano essere più efficaci delle terapie singole.
Particolare attenzione è da prestare alle future madri, che consumano cocaina (vedi 5.5.2
Trattamento di gestanti con consumo di cocaina), e a quelle, che non vogliono rinunciare
alla maternità nonostante il consumo (per maggiori approfondimenti vedi Strathearn and
Per il gruppo relativamente piccolo formato da pazienti cocaino-dipendenti che assumono
la sostanza per via endovenosa o inalatoria (Freebase) e che presentano una
problematica psichica, somatica e sociale multipla, si rivela indicato un trattamento
residenziale di diverse settimane. Degli studi hanno evidenziato il maggiore successo
terapeutico in un trattamento con una durata di 90 giorni circa rispetto ad un trattamento
con una durata più corta (Goldstein, Deren et al. 2000, grado di evidenza C; Simpson, Joe
Un trattamento residenziale di lunga durata (0.5-2 anni) – in comunità terapeutiche – avrà
senso solo in casi singoli di pazienti dipendenti dal consumo di cocaina ma che
presentano al tempo stesso un profilo quali policonsumatori (cioè come utilizzatori di più
droghe) e psicopatologia grave supplementare (Zweben 1986). A titolo di paragone, il
consumo di cocaina è frequentemente associato a turbe psichiche e comportamentali, che
possono richiedere a loro volta una terapia ospedaliera di lunga durata.
Anche una regolare assistenza telefonica dopo la cura sembra migliorare l'astinenza dal
consumo (Godley, Coleman-Cowger et al. 2010, McKay, Lynch et al. 2005, grado di
Le molteplici problematiche richiedono solitamente una procedura interdisciplinare
flessibile. Talvolta, lo squallore di alcune situazioni sociali, richiede frequentemente il
5.2 Interventi psicoterapeutici e psicosociali con efficacia scientifica comprovata
Vengono utilizzate sia le terapie individuali che le terapie di gruppo. La terapia individuale
può svolgersi sotto forma di consulenza sulla dipendenza, come terapia sociale o
psicoterapia analitica, come terapia sistemica o comportamentale. La gamma dei metodi
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terapeutici di gruppo applicati comprende la terapia psico-educativa, la consulenza, la
terapia di gruppo tematica, la terapia comportamentale e la terapia psicodinamica di
gruppo modificata. La terapia di gruppo aiuta a riconoscere gli atteggiamenti di difesa tipici
della dipendenza (rinnegare, minimizzare, rischio di ricadute), influisce positivamente sulla
capacità di differenziare e verbalizzare i diversi stati emotivi e migliora la capacità
d’introspezione così come le abilità interattive e comunicative. Inoltre, i gruppi possono
contrastare la tendenza all’isolamento manifestata dai pazienti, i pazienti stessi non si
sentono isolati con i loro problemi e si crea la possibilità di uno scambio d’esperienze.
Peraltro, i gruppi presentano anche degli svantaggi: spesso le tematiche legate al senso
del pudore non vengono affrontate e molti pazienti si sentono a disagio nel gruppo (per
esempio anche coloro che soffrono di ansie sociali, le quali costituiscono spesso un
disturbo di comorbidità). In ogni caso, presupposto per una terapia di gruppo è una certa
Bisogna perciò stabilire con gli interessati un accordo sugli obiettivi (temporanei) della
terapia e sui metodi terapeutici. Specialmente all'inizio e nei momenti di crisi può rilevarsi
necessario una terapia intensiva con degli incontri persino quotidiani. I metodi
psicoterapeutici hanno un’importanza particolare nella fase post-acuta. In una meta-analisi
nessun concetto terapeutico specifico si è finora rivelato superiore agli altri (Knapp,
5.2.1 Terapia cognitivo-comportamentale (Cognitive Behavioral Therapy – CBT)
Nella meta-analisi di Knapp et al. (2007) si sono particolarmente rivelati promettenti metodi
cognitivo-comportamentali secondo il grado di evidenza B (Carroll, Rounsaville et al. 1994;
Aharonovich, Hasin et al. 2006) nei casi in cui i pazienti erano in possesso di buone
capacità cognitive (p.e. moduli nei manuali di terapie brevi; Aharonovich, Hasin et al.
2006). L’uso di terapie cognitivo-comportamentali in aggiunta a colloqui motivazionali si è
rivelato particolarmente efficace (McKee, Carroll et al. 2008). Tramite CBT nella forma di
un training computerizzato con lo scopo di aumentare l’abilità di coping nei casi di abuso di
sostanze sono stati ottenuti in uno studio statunitense dei risultati superiori in paragone al
trattamento standard riguardante prove negative delle urine e alla durata del periodo
d’astinenza (Kiluk, Nich et al. 2010). Gli autori mostrarono inoltre che l’abilità di coping
funzionava come mediatore tra il training e l’astinenza. In Svizzera la CBT per il
trattamento del consumo di cocaina è attualmente testata sottoforma di un sito web per
l’auto-aiuto (http://snowcontrol.ch/; Schaub, Sullivan et al. 2011). Il gruppo col trattamento
Glossario Terapie Cocaina Versione 9, 2012
ha ottenuto una ritenzione elevata in confronto al gruppo di controllo psico-educativo.
Inoltre i partecipanti di entrambi gruppi hanno ridotto le sue quantità consumate, ma non il
numero di giorni senza consumo (Schaub, Sullivan et al. 2012).
5.2.2 Community Reinforcement Approach (CRA)
Il CRA parte dal presupposto che il consumo venga mantenuto da rinforzi positivi intrinseci
alla sostanza e dalla mancanza di rinforzi alternativi. Allo scopo di ottenere cambiamenti
vengono utilizzati in terapia dei rinforzi già presenti nella collettività e che siano il più
possibile incompatibili con il consumo di cocaina. Gli elementi tipici utilizzati a tale scopo
sono: l’analisi comportamentale, la consulenza matrimoniale, l’orientamento professionale,
la consulenza sociale, la trasmissione di competenze (“skills”), i training di rilassamento
(Meyers and Mugnaio 2001) con manuali predefiniti (Rohsenhow, Monti et al. 2000; Monti,
Rohsenhow et al. 1997, grado di evidenza B).
5.2.3 Contingency Management (CM)
Specialmente negli Stati Uniti si cerca di ricompensare (con incentivi e premi) coloro il cui
comportamento esclude l’assunzione di cocaina (determinato per esempio con delle
analisi delle urine). Vengono allora distribuiti dei buoni (“vouchers”) oppure altre
ricompense (“take home doses” per persone in trattamento sostitutivo, ecc.). Con un
sistema basato su incentivi esterni, è possibile stimolare anche dei politossicodipendenti,
invogliandoli a rinunciare al consumo di cocaina (Dutra, Stathopoulou et al. 2008; Higgins
1997; Higgins, Budney et al. 1994; Kidorf, Hollander et al. 1998; Petry, Alessi et al. 2012;
Petry, Alessi et al. 2007; Petry, Barry et al. 2012; Prendergast, Podus et al. 2006;
Silverman, Higgins et al. 1996; Silverman, Wong et al. 2008, Stitzer, Petry et al. 2010;
grado di evidenza A). Uno studio ha sorprendentemente scoperto che negli USA il
management di contingenza (CM) era superiore alla CBT, anche se in questo studio non è
stato fornito alcun dato riguardante le capacità cognitive dei pazienti (Rawson, McCann et
al. 2006). In presenza di ricompense finanziarie si assiste a quanto segue: se gli incentivi
finanziari legati alle prove delle urine prive di cocaina sono alti, i risultati che ne
conseguono sono pure maggiori rispetto a degli incentivi minori (Higgins, Heil et al. 2007;
Olmstead and Petry 2009). Inoltre il CM pare migliorare anche la qualità di vita (Petry,
Alessi et al. 2007). Un ulteriore studio presso dei pazienti in trattamento con metadone ha
rivelato sia una riduzione del consumo di cocaina sia un minore rischio di trasmissione del
virus HIV (Hanson, Alessi et al. 2008). Anche i pazienti con disturbo postraumatico da
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stress beneficiano del CM (Mancino, McGaugh et al. 2010). In un ulteriore studio con
pazienti in trattamento con metadone, la probabilità di diventare astinente da cocaina era
superiore per i pazienti con un consumo di cocaina meno forte all’inizio del CM in
paragone ai pazienti con un consumo più forte. Inoltre è apparso che l’astinenza sembra
avvenire nella maggioranza dei partecipanti durante le prime quattro settimane del CM
(Weinstock, Rash et al. 2010). Anche un Sub-tipo di CM, la cosiddetta Advisor-Teller
Management Therapy, si è dimostrato efficace per persone che abusano di cocaina o ne
sono dipendenti (Rosen, Rounsaville et al. 2010). Va quindi dimostrato se un tale modello
di incentivi e ricompense con una simile proporzione possa rivelarsi efficace anche in
Europa, venendo accettato e allo stesso tempo finanziato (la motivazione teorica
dettagliata è spiegata in: Silverman, Higgins et al. 1996). Finora a livello europeo è stato
pubblicato solo uno studio che ha combinato CM e CRA. Questo studio preliminare svolto
in Spagna è parso assolutamente positivo (Garcia-Fernandéz, Secades-Villa et al 2011;
Secades-Villa, García-Fernández et al. 2012; Secades-Villa, Garcìa-Rodrìguez et al. 2011,
Secades-Villa, Garcia-Rodriguez et al. 2008). Una variante pensabile per i rapporti
europeo-occidentali potrebbe essere, come recentemente svolto negli Stati Uniti,
l'alterazione di CM tramite la combinazione di CM con un programma d'integrazione
professionale per pazienti in un programma a base di metadone, e promette con del lavoro
costante dei risultati positivi a lungo termine.
5.2.4 Relapse prevention
Con una procedura di prevenzione delle ricadute (relapse prevention; Velicer, Di Clemente
et al. 1990; Marlat & Gordon 1985) si tenta di diminuire il rischio di ricadute tramite un
miglioramento delle funzioni di autocontrollo. Si tratta dunque di riconoscere delle
situazioni a rischio – ma anche pensieri che possono portare a tali situazioni - e di
trasmettere dei modelli di reazione protettivi (“coping skills” “skilltraining“). Il
comportamento da attuare in caso di “craving” deve essere imparato sistematicamente. Se
tuttavia si verifica una ricaduta, si cerca di limitarla (Carroll 1994; Graham et al. 1996;
Rohsenow, Monti et al. 2000, grado di evidenza B).
5.2.5 Modello matrice
Il modello matrice raggruppa e combina diversi approcci. In esso, vengono pure utilizzati
dei metodi applicati da organizzazioni e gruppi di auto-aiuto, per esempio il programma in
12 punti dei “narcotics anonymous”(NA) oppure delle terapie psico-educative familiari ecc.
Glossario Terapie Cocaina Versione 9, 2012
(Margolin, Avants et al. 1996; Shoptaw, Rawson, Shoptaw et al. 1995; Weiss, Griffinet et
al. 2000, grado di evidenza B). La partecipazione ai programmi dei NA è rifiutata da alcuni
pazienti, per la loro similitudine con i comportamenti dei partecipanti a gruppi (religioso)-
spirituali. Per questo motivo, i NA sono adatti soltanto per una parte dei tossicodipendenti.
5.2.6 Terapia psico-educativa familiare
Questa procedura terapeutica unisce i principi della terapia sistemica con quelli della
terapia comportamentale (Fals-Stewart, Birchler et a. 1996) ed è consigliata per gli
adolescenti e i giovani adulti, per i quali i modelli di interazione familiare contribuiscono
all’apparizione e al mantenimento della dipendenza da cocaina (Shadish, Matt et al. 2000).
5.2.7 Terapia analitica
Gli approcci di terapia analitica dovrebbero contribuire a riflettere sul comportamento
emotivo, sul controllo delle pulsioni e sull’atteggiamento relazionale, migliorandoli. Inoltre
andrebbe aumentato il grado di autostima (Goodman 1993; Jerry 1997; Waska 1998). Le
terapie analitiche classiche devono essere adattate alle particolarità della sostanza –
specialmente nei dipendenti di cocaina (Woody, Luborsky et al. 1983; Woody, McLellan et
al. 1986). Un tale adattamento è rappresentato dalla terapia di sostegno espressivo (p.e.
Woody et al. 1995). L’efficacia della terapia analitica per i disturbi legati alla cocaina è
documentata con rapporti di casi ed esperienza clinica, in particolar modo per quanto
riguarda le tecniche psicodinamiche modificate per la terapia di gruppo (APA 1995, grado
5.2.8 Terapia di sostegno
In quasi tutte le terapie messe in atto nel trattamento dei disturbi provocati da sostanze,
sono efficaci delle procedure (supplementari ) di sostegno. A partire dalla base di una
relazione terapeutica stabile vengono utilizzati degli elementi che vanno a dare un
sostegno specifico alla persona (sostegno dell’Io). L’efficacia delle terapie di sostegno è
documentata (Crits-Christoph, Siqueland et al. 1999; Siqueland, Crits-Christoph et al.
1998, tutti con un grado di evidenza A).
Glossario Terapie Cocaina Versione 9, 2012 Interventi terapeutici senza (evidente) base scientifica (ma con una certa plausibilità) 5.3.1 Network
Una procedura simile al CRA (Galanter, Dermatis et al. 2002; Galanter, Keller et al. 1997;
Glazer, Galanter et al. 2003, grado di evidenza C).
5.3.2 Agopuntura
In casi isolati, l’utilizzo dell’agopuntura per trattare le persone affette da dipendenza da
cocaina è stato di grande aiuto. Normalmente si fa ricorso all’agopuntura auricolare. Essa
influenzerebbe il “craving” e ridurrebbe le tensioni vegetative (Cui, Wu et al. 2008).
Nonostante alcuni studi controllati abbiano ottenuto dei risultati preliminari favorevoli,
questi non sono stati mantenuti nel tempo (Avants, Margolin et al. 2000; Margolin, Kleber
5.4 Interventi farmacologici
Alcuni medicinali possono essere usati sia per trattare la sindrome da disintossicazione sia
per i trattamenti a medio e lungo termine. (Kampman, Volpicelli et al. 2002). Di regola, i
medicinali qui specificati non sono indicati per il “Trattamento della dipendenza da
cocaina“. La loro prescrizione fa quindi capo alle disposizioni del “off label use” nella legge
federale sui medicamenti. Tali trattamenti sono possibili soltanto in casi isolati. I medici
curanti si assumono quindi una responsabilità superiore riguardo ai rischi legati al
trattamento prescritto; gli effetti secondari vanno comunicati a swissmedic. I pazienti (ed
eventualmente anche i loro rappresentanti legali) devono in ogni caso essere informati
dettagliatamente riguardo al fatto che il farmaco viene utilizzato al di fuori del suo campo di
applicazione abituale, e occorre una dichiarazione di consenso scritta da parte del
paziente. Il fatto che manchino delle alternative, rispettivamente che i medicinali
riconosciuti siano stati prescritti senza successo o che i pazienti non li abbiano sopportati,
deve essere documentato nella storia clinica. I medicinali che sottostanno alla Legge
federale sugli stupefacenti e sulle sostanze psicotrope (LStup) sono elencati nell’ordinanza
sulle sostanze stupefacenti e sostanze psicotrope di swissmedic. Nel caso in cui vengano
somministrati tali medicinali per una terapia, la LStup dispone che venga emessa
un’autorizzazione cantonale speciale (Art 15a, par. 5, LStup). Glossario Terapie Cocaina Versione 9, 2012 5.4.1 Terapia con agonisti
Il presupposto per un trattamento con medicinali stimolanti (Methylphenidat, Modafinil,
Dexamphetamin, ecc.) è una certa affidabilità da parte dei pazienti (diversificazione,
dosaggio eccessivo). L'efficacia e la compatibilità di un trattamento con stimolanti
(soprattutto Methylphenidat) è piuttosto documentata (gradi di evidenza B) in una terapia
di disintossicazione della durata di 1-2 settimane circa; mentre in un trattamento a lungo
termine lo è soltanto in caso di comorbidità con l’ADHD (grado di evidenza A) (Brady,
Jasinski 2000; Camacho and Stein 2002; Castells, Casa set al. 2010; Collins, Levin et al.
2006; Dackis, Kampman et al. 2012; Dackis, Kampman et al. 2005; Dackis, Lynch et al.
2003; Dackis and O'Brien 2003; Gawin, Riordan et al. 1985; Grabowski, Roache et al.
1997; Hart, Haney et al. 2008; Kosten and Biegel 2002; Levin, Evans et al. 1998; 2006;
Margolin, Avants et al. 1996; Shearer, Wodak et al. 2003; Sofuoglu, Devito et al. 2013;
Somoza, Winhusen et al. 2004; Stine, Krystal et al. 1995; Vansickel, Fillmorex et al. 2008;
Eventualmente alcuni stimolanti potrebbero pure essere adatti per trattare i sintomi di
affaticamento nei pazienti con una comorbidità con la sindrome HIV/AIDS. Una prima
meta-analisi sistematica sulla prescrizione di sostanze stimolanti nella dipendenza da
cocaina non offre ancora dei risultati chiari, anche se il Modafinil e la Dexamphetamin in
relazione all’astinenza da cocaina in questa meta-analisi ottengono tendenzialmente dei
migliori risultati rispetto ad altre sostanze stimolanti (Castells, Casa set al. 2007/2010) e il
Modafinil pare favorire la struttura del sonno nelle prime settimane dopo l’avvenuta
astinenza da parte dei pazienti dipendenti da cocaina (Morgan, Pace-Schott et al. 2010).
Pastiglie di Metanfetamina, che rilasciano lentamente la sostanza attiva (slow-release),
sembrano essere molto meglio di quelle, che agiscono velocemente (Mooney, Herin et al.
2009). Sembra invece che il Modafinil sia meno indicato in caso di una comorbidità con
una dipendenza da alcool (Anderson, Reid et al. 2009). A causa delle interazioni frequenti
con altre sostanze Kumar (2008) mostra reticenza nei confronti del Modafinil per il
trattamento della dipendenza da cocaina. Kumar (2008) fa anche notare che nei pazienti
con epatite C la dose di Modafinil deve essere ridotta. Inoltre il Modafinil influisce sul
metabolismo dei contraccettivi a base di steroidi. Le donne in età fertile che non
desiderano avere figli devono scegliere un altro metodo contraccettivo efficace! In uno
studio PET sull’azione terapeutica cerebrale, visto l’aumento delle prescrizioni di Modafinil
per ridurre il consumo da cocaina, Volkow, Fowler et al. (2009) fanno presente che questa
sostanza potrebbe possedere di per sé proprietà che possono creare dipendenza. Queste
Glossario Terapie Cocaina Versione 9, 2012
proprietà devono essere ancora studiate più precisamente. Una prima analisi costi-
benefici denota che l’efficienza economica del Modafinil può essere aumentata tramite
counseling aggiuntivo (Shearer, Shanahan et al. 2010). Attualmente in Olanda si sta
svolgendo uno studio di fattibilità a tre livelli per la prescrizione di Modafinil,
Dexamphetamin e Topiramat (Goudriaan, Veltman et al. 2012; Nuijten, Blanken et al.
2011), si tratta al momento attuale dell’unico studio di ampia portata sulla terapia
farmacologica in casi di dipendenza da cocaina in Europa.
La stessa terapia con cocaina rappresenta un caso speciale. Da diversi indagini
preliminari risulta che un tale trattamento può eventualmente aumentare il bisogno di
cocaina (Donny, Bigelow et al. 2003; Foltin, Ward et al. 2003; Fillmore, Rush et al. 2002;
Walsh, Haberny et al. 2000, grado di evidenza B). I “parametri di setting” potrebbero
contrastare il pericolo di provocare un aumento nel consumo, ma i pareri al riguardo (riferiti
5.4.2 Medicinali GABA-ergici Anti-epilettici, stabilizzatori dell’umore
Vigabatrin inibisce selettivamente ed irreversibilmente la transaminasi di GABA ed è in
attesa dell’approvazione clinica quale farmaco anti-cocaina negli USA (NIDA 2005, ;
Brodie, Case et al. 2009, grado di evidenza A). Una meta analisi attuale di un gruppo di
ricercatori spagnoli non ha trovato alcun miglioramento della ritenzione, evidenziando al
tempo stesso pochi ma non significativi risultati sulla base delle prove delle urine con
risultato negativo alla cocaina rispetto ai farmaci placebo, nonostante il fatto che
nell’indagine siano stati coinvolti circa 1'300 pazienti (Alvarez, Farré et al. 2010).
Una meta analisi meno recente riguardante l’efficacia di anti-epilettici, risp. di stabilizzatori
dell’umore, che ha riguardato complessivamente 15 studi, non ha trovato alcuna efficacia
significativa di placebo rispetto a farmaci quali Carbamazepina, Gabapentina, Lamotrigina,
Phenytoina, Tiagabina, Topiramat e Valproate (Minozzi, Amato et al. 2008). Nell’uso di
Gabapentin si sono verificati addirittura più insuccessi rispetto ai placebo e con Phenytoin
si sono avuti degli effetti collaterali molto più forti rispetto ai placebo. Un effetto positivo in
paragone al placebo ha ottenuto solo uno studio in quale sono stati amministrati sali di
anfetamina, che agiscono lentamente, in combinazione con Topiramat (Mariani, Pavlicova
Glossario Terapie Cocaina Versione 9, 2012
A livello preliminare, è stata comprovata un’efficacia per entrambi i sessi (Sofuoglu,
Mitchell et al. 2004, grado di evidenza C). Anche se la somministrazione esogena di
progesterone alle donne durante l’ovulazione diminuisce gli effetti della cocaina
considerati positivi (Evans and Foltin, 2006).
Sono eventualmente efficaci contro il “reinstatement” (Cousins, Roberts et al. 2002;
Gorelick, Gardner et al. 2004; Haney, Hart et al. 2006; Kaplan, McRoberts et al. 2004;
Shoptaw, Yang et al. 2003, grado di evidenza C).
5.4.3 Beta-bloccanti
A causa del pericolo di un peggioramento di una situazione cardiaca critica durante il
consumo, devono essere usati soltanto durante la terapia di disintossicazione oppure
quando l’astinenza è comunque assicurata.
5.4.4 Medicinali dopaminergici
Il Disulfiram riduce l'attività degli esterasi di siero e dell'idrossilasi della dopamina:
soprattutto congiuntamente a CBT, ma è meno indicato per le donne e le persone con
malattie cardiovascolari (Backer, Jatlow et al. 2006; Carroll, Fenton et al. 2004; Carroll,
Nich et al. 2012; Jofre-Bonet, Sindelar et al. 2004; Malcolm, Olive et al. 2008; Nich,
MacCance-Katz et al. 2004; Pani, Trogu et al. 2010, grado di evidenza A). Uno studio
riguardante le differenze di dosaggio di Disulfiram in persone con dipendenze da oppiacei
e cocaina, inserite da poco nel trattamento con metadone, ha dimostrato che con dosi al di
sotto di 250 mg al giorno vi è un leggero aumento del consumo di cocaina mentre con dosi
superiori, si assiste ad una diminuzione (Oliveto, Poling et al. 2010).
Levodopa-Carbidopa (contro placebo) è stata combinata con CM in uno studio controllato
randomizzato. A ogni partecipante è stata assegnata una tra tre diverse condizioni di CM,
nelle quali venivano rinforzati comportamenti diversi (prove delle urine con risultato
negativo, il regolare presentarsi in clinica o l’assunzione corretta di medicinali). Levodopa-
Carbidopa ha dimostrato risultati migliori del placebo solamente nella prima condizione:
Persone con Levodopa-Carbidopa hanno più spesso consegnato delle prove delle urine
con risultato negativo (Schmitz, Lindsay et al. 2010).
Glossario Terapie Cocaina Versione 9, 2012 5.4.5 Medicinali dalla disassuefazione dall'alcool
Per il trattamento della dipendenza da cocaina l’Acamprosat non si è rivelato fino ad oggi
efficace per quanto riguarda la riduzione di “craving” e di sintomi da disintossicazione
Nel caso di comparsa contemporanea di dipendenza da cocaina e alcool il Naltrexon ha
dimostrato sia da solo che in combinazione con il Disulfiram i primi risultati postivi. In
relazione alla completa durata del trattamento di undici settimane non si sono tuttavia
riscontrate differenze significative in paragone al placebo in tutte le combinazioni di
medicamenti (Pettinati, Kampman, Lynch, Xie et al. 2008). Naltrexon (in combinazione con
una terapia psicosociale) nella dipendenza combinata di cocaina e alcool ha portato ad
una riduzione del consumo di entrambe le sostanze tra gli uomini, tra le donne invece il
consumo è aumentato (Pettinati, Kampman, Lynch, Suh et al. 2008). In uno studio con
Naltrexon ad alto dosaggio (100 mg/die) non sono stati tuttavia riscontrati effetti positivi
5.4.6 Antidepressivi (stimolanti)
Si fa riferimento ai seguenti antidepressivi: Bupropion, Fluoxetin, Mirtazapine, Reboxetin,
Selegilin, Venlafaxin, Imipramine/Desipramin. Essi sono soprattutto efficaci per l’effetto
antidepressivo, meno per quanto riguarda la riduzione del consumo (Elkashef, Fudala et
al. 2006; Afshar, Knapp et al. 2012; Lima, Reisser et al. 2003; Torrens, Fonseca et al.
2005, Winstanley, Bigelow et al. 2011, grado di evidenza A). Il consumo di cocaina in
pazienti sotto metadone è stato ridotto quando si è unito il Bupropion al CM, cosa che non
è avvenuta unendo CM e placebo (Poling, Oliveto et al. 2006, grado di evidenza B in
pazienti sotto metadone) o CBT (Shoptaw, Heinzerling et al. 2008, grado di evidenza B) il
consumo di cocaina è stato ridotto con Bupropion. Un ulteriore studio ha mostrato una
diminuzione significativa dei campioni di urina positivi alla cocaina con Citalopram
combinato a CBT (Moeller, Schmitz, et al. 2007; grado di evidenza B).
5.4.7 Neurolettici
Fino ad ora non si sono potute riscontrare delle evidenze cliniche che dimostrino l’efficacia
dei neurolettici (finora sono stati trattati Risperidon, Olanzapin e Haloperidol) in pazienti
non affetti da sindromi schizofreniche con una dipendenza da cocaina (Amato, Minozzi et
al. 2007; Hamilton, Nguyen et al. 2009; Martell, Orson et al. 2010; Meini, Moncini et al.
Glossario Terapie Cocaina Versione 9, 2012 5.4.8 Sostanze neuroprotettive
Promettente impiego di harm-minimization (Herning, King et al. 1997).
5.4.9 Vaccinazioni attive/passive
Non ancora allo stadio clinico (Haney and Kosten 2004; Martell, Mitchell et al. 2005;
5.4.10 Ulteriori approcci farmacologici
Il N-Acetylcystein riduce il “craving” per cocaina (LaRowe, Myrick et al. 2007) e normalizza
i livelli di glutammato delle persone dipendente da cocaina (Schmaal, Veltmann et al.
Uno studio, che ha esaminato l’antidementivo Memantin in combinazione con CM e
profilassi di ricadute individuali, non ha mostrato una differenza tra i due gruppi (Mematin
contro placebo) riguardante il consumo di cocaina (Bisaga, Aharonovich et al. 2010).
In uno studio minore, la CDP-Cholin, una sostanza che viene tra l’altro impiegata per la
cura di danni neurologici e cerebrali, non ha finora evidenziato una riduzione significativa
del consumo di cocaina (Licata, Penetar et al. 2011). Un primo studio pilota per l’utilizzo di
Vareniclin ha evidenziato un’alta riduzione del consumo di cocaina, ed è previsto un vero e
proprio studio sulla sua reale efficacia (Plebani, Lynch et al. 2011).
Il farmaco è anche utilizzato nella terapia per migliorare i deficit cognitivi delle persone
dipendenti da cocaina al fine di renderli maggiormente ricettivi alle terapie psicoterapiche,
e alcuni autori hanno confermato una maggiore efficacia terapeutica combinata (p.es.
Sofuoglu, Devito et al. 2013; Sofuoglu, Water set al. 2011).
Settori problematici che richiedono un’attenzione particolare 5.5.1 Trattamento di politossicodipendenti con consumo di cocaina
Normalmente in Svizzera, i politossicodipendenti che consumano anche cocaina sono -
almeno occasionalmente e di regola per più volte - coinvolti in programmi di sostituzione a
base di metadone o altri oppiacei. Per questo gruppo di pazienti bisogna in primo luogo
assicurarsi che ricevano un dosaggio sufficiente di medicinali sostitutivi (Bravo, Llorens et
al. 2010; Kreek et al. 1999; Magura, Siddiqi et al. 1991; Schottenfeld, Pakes et al. 1997;
Tennant and Shannon 1995, grado di evidenza A). Si sta discutendo (esistono in proposito
pareri contrastanti) se l’utilizzo di medicinali sostitutivi specifici (Buprenorphin, eroina) sia
Glossario Terapie Cocaina Versione 9, 2012
particolarmente indicato per i casi di dipendenze multiple (Gschwend, Eschmann et al.
2003; Mello e Negus 1998; Sforzo, Stitzer et al. 1994).
5.5.2 Trattamento di gestanti con consumo di cocaina
L’identificazione e trattamento precoci del consumo di cocaina durante la gravidanza è di
grande importanza. Tuttavia la paura della stigmatizzazione (che nei casi di gestanti con
consumo di cocaina è particolarmente alta) e delle conseguenze legali porta molte
gestanti a nascondere il proprio consumo e a non ricercare il trattamento. Al momento
attuale non esistono specifiche possibilità di trattamento farmacologico basato su evidenza
(Hull, May et al. 2010). A causa di eventuali complicazioni e in parte alla teratogenità di
alcune sostanze descritte in questo glossario è raccomandato perseguire prevalentemente
un trattamento psico-sociale della dipendenza da cocaina.
5.5.3 Adolescenti con consumo dannoso di cocaina
Il consumo precoce in età adolescenziale complica lo sviluppo o rinforza i deficit di
sviluppo nei principali ambiti come per esempio la scuola, la professione e la famiglia. È
dunque ovviamente importante che nella riabilitazione si tenga conto delle prospettive
scolastiche e professionali. Le terapie familiari si sono rivelate nettamente migliori rispetto
alle terapie individuali (Shadish, Matt et al. 2000; Stanton and Shadish 1997, grado di
5.5.4 Contatti sessuali non protetti
Alcuni studi riferiscono del consumo di cocaina finalizzato all’aumento di comportamenti
sessuali disinibiti, ciò che può portare specialmente alcuni omosessuali ma anche
bisessuali, ad abbassare il grado di protezione nei rapporti sessuali, aumentando in
questo modo il pericolo di contagio con epatiti e virus HIV (p.e. Cohen, Russel et.al. 2006;
5.5.5 Co-occuring disorders
Il trattamento dei disturbi di comorbidità migliora considerevolmente i risultati terapeutici
Glossario Terapie Cocaina Versione 9, 2012 6. Indicazione differenziale
Per l’indicazione differenziale non esistono dei risultati che vanno oltre quanto è stato
Cooperazione e sostegno
La cooperazione è indispensabile. Con il presente glossario si intende facilitare la
cooperazione e lo scambio d'idee fra gli specialisti del ramo e le loro istituzioni. Nel
frattempo sono apparse diverse pubblicazioni al fine di promuovere ulteriormente il
contatto fra le persone curanti e per far conoscere il glossario (p.e. Schaub, Berthel et al.
2009; Schaub and Stohler 2010). Se desiderate essere costantemente informati tramite e-
mail sulle ultime novità del glossario (che vengono pubblicate con scadenza semestrale),
potete registrarvi online sul portale trilingue del nostro servizio, all’indirizzo:
8. Prospettive
Questa è l’ottava versione del glossario. Il gruppo di lavoro lo aggiornerà annualmente e lo
pubblicherà in Internet in tedesco, francese e italiano.
Glossario Terapie Cocaina Versione 9, 2012 9. Riferimenti bibliografici
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Jornal “O Público” 03-11-10 Democracia blindada Paulo Trigo Pereira e Paulo Pamplona Côrte-Real A pergunta que deve ser feita já, a propósito do referendo, é esta: porque é que Portugal é dos poucos países do mundo cujas regras de referendo são mais hostis à participação popular? Porquê o limiar dos 50% para que o referendo seja vinculativo? Na realidade, todo o debate p
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