Behandlung von Übelkeit und Erbrechen im ambulanten Bereich Fallbeispiel A AB, 47 Jahre, weibl., Weichteilsarkom Aktuell: Aufnahme zum 3.Zyklus Ifosphamid/Doxorubicin 1.Zyklus: massive Übelkeit und starkes Erbrechen 2.Zyklus: massive Übelkeit und starkes Erbrechen Beim Aufnahmegespräch teilt die Pat. der Schwester mit, dass Sie die Chemotherapie abbrechen werde, sollten noch einmal Übelkeit und Erbrechen auftreten Belastungen durch Chemotherapie1 Erbrechen Übelkeit Haarausfall Grübeln, Ängste Behandlungsdauer Injektionen, Katheter Müdigkeit Schlafstörungen Auswirkungen auf Familie und Partnerschaft 1 Coates A et al. Eur J Cancer Clin Oncol 1983; 19:203 Antiemetische Therapiegewohnheiten * * Roila et al. ASCO 2001: Abstr 1587 Emetogenes Potential Behandlungsregime verzögerte der Chemotherapie Emesis (%) Emesis (%) Befolgung der Richtlinien 5-HT3-Antagonisten allein keine Antiemese Befolgung der Richtlinien 5-HT3-Antagonisten allein keine Antiemese Befolgung der Richtlinien 5-HT3-Antagonisten allein 5-HT3-Antagonisten + Steroid Metoclopramid Antiemetische Therapiegewohnheiten * * Roila et al. ASCO 2001: Abstr 1587 Emetogenes Potential Behandlungsregime verzögerte der Chemotherapie Emesis (%) Emesis (%) Befolgung der Richtlinien 5-HT3-Antagonisten allein keine Antiemese Befolgung der Richtlinien 5-HT3-Antagonisten allein keine Antiemese Befolgung der Richtlinien 5-HT3-Antagonisten allein 5-HT3-Antagonisten + Steroid Metoclopramid Antiemetische Therapiegewohnheiten * * Roila et al. ASCO 2001: Abstr 1587 Emetogenes Potential Behandlungsregime verzögerte der Chemotherapie Emesis (%) Emesis (%) Befolgung der Richtlinien 5-HT3-Antagonisten allein keine Antiemese Befolgung der Richtlinien 5-HT3-Antagonisten allein keine Antiemese Befolgung der Richtlinien 5-HT3-Antagonisten allein 5-HT3-Antagonisten + Steroid Metoclopramid ANTIEMETIC GUIDELINE CONSENSUS
- Official Process Subscribed to by 9 International Oncology Groups -
Richtlinien zu Emesis und Nausea www.nccn.org www.mascc.org www.asco.org www.esmo.org Pathways by Which Chemotherapeutic Agents May Produce an Emetic Response 5-Hydroxytryptamin 5-HT3 Rezeptoren Substanz P Neurokinin-1 Rezeptoren Dopamin D2-Rezeptoren Endocannabinoide agonistisch antiemetischer Effekt Hesketh P. N Engl J Med 2008;358:2482-2494 Risikofaktoren für Chemotherapie - induzierte Nausea und Emesis (2)
• vorausgegangene Chemotherapie
• frühere Erfahrungen mit Übelkeit/ Erbrechen
• Alter <35 (50?)
• Geschlecht weiblich
• Geringer Alkoholkonsum
• psychische Verfassung des Patienten Formen der Chemotherapie– induzierten Nausea und Emesis
1.Tag „early-onset“ Emesis
1.Tag „late-onset“ Emesis Formen der Chemotherapie– induzierten Nausea und Emesis VERZÖGERTE ANTIZIPATORISCHE Zytostatika mit hohem emetogenen Potential 1
• Cisplatin • Cyclophosphamid (>1500 mg /m2)
• Streptozocin • Dacarbazin • Carmustin • Mechlorethamine • Procarbacine (p.o.) Standardbegleittherapie Hochemetogene Therapie Emend® 125 mg p.o. Fortecortin ® 12 mg p.o. 5-HT3 Antagonist i.v. Emend ® 80 mg p.o. Fortecortin ® 8 mg p.o. Zytostatika mit moderatem emetogenen Potential1
• Cytarabin >1g/m² • Cyclophosphamid (<1500 mg /m2) • Carboplatin • Oxaliplatin • Doxorubicin (>60 mg/m2)
• Epirubicin (>90 mg/m2) • Ifosfamid • Vinorelbine (po) • Irinotecan • Temozolomide ( po) Standardbegleittherapie Moderat emetogene Chemotherapie Kombination Anthrazyklin + Cyclophosphamid oder selektierte Patienten : 5-HT3 Antagonist Emend ® 125mg p.o. Fortecortin ® 8mg Fortecortin ® 12 Fortecortin ® 8mg p.o. oder Antagonist i.v. 5-HT3 Antagonist Emend ® 80 mg +/- Fortecortin ® 8mg p.o. Zytostatika mit niedrigem emetogenen Potential1
• Pemetrexed • Topotecan • Cyclophosph. (oral) • Gemcitabine • Lip. Doxorubicin • Docetaxel • Paclitaxel • Mitomycin • Etoposid • 5-FU (< 1000 mg/m2) • Bortezomib • Cetuximab
• Trastuzumab • Methtrexat • Mitoxanthron • Capecitabine Standardbegleittherapie Gering emetogene Chemotherapie Fortecortin 12 mg p.o. / i.v. Metoclopramid 10-40 mg p.o. /i.v. alle 4-6 Stunden +/- Diphenhydramin 25-50mg p.o. alle 4-6 Stunden +/- Lorazepam 0,5-2mg p.o. alle 4-6 Stunden Zytostatika mit minimalem emetogenen Potential1
• Methotrexat (po) • Bleomycin • Vincristin • Vinblastin • Vinorelbine (iv) • 2-Chlorodeoxyadenosin • Trastuzumab • Rituximab • Bevazizumab • Fludarabin • Hydroxyurea Standarbegleittherapie Minimal emetogene Chemotherapie Routinemäßig kein Antiemetikum vor oder nach der Chemotherapie
Sc hema: FOLFOX IV (D e Gramot)
Zy klus:…. Tag:1 + 2 BILANZ (m l)
Kytril 3m g in 10 0m l Na Cl 0 ,9 % üb er 10 m in i. v.
Forteco rtin 8 m g in 1 00 m l N aC l 0,9% ü be r 1 0m in i.v. 30m in vor de r C he m o th era pie
Eloxa tin (Ox alipla tin) (8 5m g/m ²) = ………. m g in 25 0m l Gluc os e 5% übe r 5 h i. v.
C alciu m fo lina t (20 0m g/m ²) = ……….in 25 0m l Na Cl 0 ,9% ü be r 2 Stun de n i. v.
5 -FU Bolus (4 00 m g/m ²) = ………. m g i. v. über 5 m in 5 -FU k ontin. Inf. (6 00 m g/m ²) = ……… m g in 50 0m l NaCl 0,9% übe r 22 Stunden i. v.
Forteco rtin 8 m g in 10 0m l Na Cl 0 ,9 % üb er 10 m in i.v. 3 0m in vo r d er Ch em othe rap ie
C alciu m fo lina t (20 0m g/m ²) = ……….in 25 0m l Na Cl 0 ,9% ü be r 2 Stun de n i. v.
5 -FU Bolus (4 00 m g/m ²) = ………. m g i. v. über 5 m in 5 -FU k ontin. Inf. (6 00 m g/m ²) = ……… m g in 50 0m l NaCl 0,9% übe r 22 Stunden i. v. Therapieplan Verordnung Nr. 615 - Basiert auf Protokoll: '"FOLFOX IV (De Gramont)"' moderat emetogene Therapie (30% bis 90%) Patientenname: Test Herrmann Krankenhaus: OW Station / Ambulanz: OW-Onkologie Geb. Datum: 9.9.1956 (51,9 Jahre) Körpergewicht: 68,0 kg Körpergröße: 168 cm Körperoberfläche: 1,77 m² vidierender vidierender Datum der Apotheker Vidierung
Pos. 1 [geplant]
Kytril Amp. 3mg = 3ml in 100ml NaCl 0,9% i.v. über 10min Med. Nr. 7828
Pos. 2 [geplant]
Fortecortin Amp. 8mg = 2ml in 100ml NaCl 0,9% i.v. über 10min Med. Nr. 7829 30 Minuten Pause
Pos. 3 [geplant]
Eloxatin 85mg/m² = 150,66mg = 30,1ml in 250ml Glucose 5% Ecoflac i.v. über 5Std Med. Nr. 7830
Pos. 4 [geplant]
Calciumfolinat "Ebewe" Parenterale Lösung 200mg/m² = 354,48mg = 35,4ml in 250ml NaCl 0,9% i.v. über 2Std Med. Nr. 7831
Pos. 5 [geplant]
5-Fluorouracil "Ebewe" 400mg/m² = 708,97mg = 14,2ml Bolus i.v. über 5min Med. Nr. 7832
Pos. 6 [geplant]
5-Fluorouracil "Ebewe" 600mg/m² = 1,06g = 21,3ml in 500ml NaCl 0,9% Ecoflac i.v. über 22Std Med. Nr. 7833 Therapieplan Verordnung Nr. 615 - Basiert auf Protokoll: '"FOLFOX IV (De Gramont)"' Patientenname: Test Herrmann Krankenhaus: OW Station / Ambulanz: OW-Onkologie Geb. Datum: 9.9.1956 (51,9 Jahre) Körpergewicht: 68,0 kg Körpergröße: 168 cm Körperoberfläche: 1,77 m² vidierender vidierender Datum der Apotheker Vidierung
Pos. 1 [geplan
Fortecortin Amp. 8mg = 2ml in 100ml NaCl 0,9% i.v. über 10min t] Med. Nr. 7834 30 Minuten Pause
Pos. 2 [geplan
Calciumfolinat "Ebewe" Parenterale Lösung 200mg/m² = 354,48mg = 35,4ml in 250ml NaCl 0,9% i.v. über 2Std t] Med. Nr. 7835
Pos. 3 [geplan
5-Fluorouracil "Ebewe" 400mg/m² = 708,97mg = 14,2ml Bolus i.v. über 5min t] Med. Nr. 7836
Pos. 4 [geplan
5-Fluorouracil "Ebewe" 600mg/m² = 1,06g = 21,3ml in 500ml NaCl 0,9% Ecoflac i.v. über 22Std t] Med. Nr. 7837 Therapieplan Verordnung Nr. 615 - Basiert auf Protokoll: '"FOLFOX IV (De Gramont)"' Patientenname: Test Herrmann Krankenhaus: OW Station / Ambulanz: OW-Onkologie Geb. Datum: 9.9.1956 (51,9 Jahre) Körpergewicht: 68,0 kg Körpergröße: 168 cm Körperoberfläche: 1,77 m² vidierender vidierender Datum der Apotheker Vidierung [geplant]
1 Stk. Kytril Ftbl. 2mg p.o. 1-0-0-0 Med. Nr. 7838 Emesis-Standardtherapie „ Durchbruch“ Emesis-Standardtherapie Andere Wirkstoffklasse „Durchbruch“ Nächst höhere Stufe Emesistherapie lt Leitlinie Dopamin-Rezeptorantagonisten HALDOL® 5 mg Amp ½ Amp alle 6 Std ( ad 20 ml Glucose 5%) 1mg,2mg,5mg,10mg Tbl Lösung 2mg/ml PASPERTIN ® 10 mg Amp 1-2 mg/kg alle 4 Std 50 mg Konz
( Akineton ® 5 mg langsam i.v.) VERTIROSAN ® 50 mg Amp 1Amp alle 6 Std Drg 50 mg 1 Drg alle 6 Std Supp 100mg NOZINAN ® 25 mg FT ½ FT 1-3 x tgl 4% gtt 10 gtt 1-3 x tgl Benzodiazepine TEMESTA ® 1 mg Tbl 1-2,5 mg alle 8 Std 2,5 mg Tbl Fallbeispiel A AB, 47 Jahre, weibl., Weichteilsarkom Aktuell: Aufnahme zum 3.Zyklus Ifosphamid/Doxorubicin 1.Zyklus: massive Übelkeit und starkes Erbrechen 2.Zyklus: massive Übelkeit und starkes Erbrechen Beim Aufnahmegespräch teilt die Pat. der Schwester mit, dass Sie die Chemotherapie abbrechen werde, sollten noch einmal Übelkeit und Erbrechen auftreten Fallbeispiel A AB, 47 Jahre, weibl., Weichteilsarkom Aktuell: Aufnahme zum 3.Zyklus Ifosphamid/Doxorubicin 1.Zyklus: massive Übelkeit und starkes Erbrechen 5-HT3-Antagonist Cortikosteroid 2.Zyklus: Fallbeispiel A AB, 47 Jahre, weibl., Weichteilsarkom Aktuell: Aufnahme zum 3.Zyklus Ifosphamid/Doxorubicin 1.Zyklus: massive Übelkeit und starkes Erbrechen 5-HT3-Antagonist Cortikosteroid 2.Zyklus: massive Übelkeit und starkes Erbrechen 5-HT3-Antagonist Cortikosteroid Aprepitant Metoclopramid bedarfsweise 3.Zyklus: ? Ätiologie von Übelkeit und Erbrechen bei Pat. mit Krebs Therapieassoziiert Indirekt Therapieassoziiert Chemotherapie Mukositis verzögert Gastroparese antizipatorisch Gastritis refraktär? Anorexie Strahlentherapie Diarrhoe Antibiotikatherapie Schmerzen Fallbeispiel A AB, 47 Jahre, weibl., Weichteilsarkom Aktuell: Aufnahme zum 3.Zyklus Ifosphamid/Doxorubicin 1.Zyklus: massive Übelkeit und starkes Erbrechen 2.Zyklus: massive Übelkeit und starkes Erbrechen 3.Zyklus: Genaue Evaluierung von Nausea und Emesis Andere Ursachen? Verordnung: 5-HT3-Antagonist Corikosteroid Benzodiazepine Antihistamin Fallbeispiel B Weibl.Pat, 42 Jahre, tastbarer Knoten in der li Mamma 2 termingerechte Geburten mit 30 und 34 Jahren Menarche mit 12 Jahren, reguläre Menses morgendliche Übelkeit bei beiden Geburten substituierte Hypothyreose Fe-Mangel Allergie gegenüber Sulfonamiden Verheiratet, Nichtraucherin 1-2 Gläser Wein/Woche Fallbeispiel B Lumpectomie und axilläre Lymphonodektomie Adjuvante CHT: 4 Zyklen AC - dosisdicht, gefolgt von 4 Zyklen Paclitaxel - dosisdicht, GCS-F Support Adjuvante RTX und Tamoxifen geplant Fallbeispiel B Patientencharakteristika für erhöhtes Risiko: weibl. Geschlecht Alter < 50 Jahre Anamnese morgendlicher Übelkeit Mäßiger Alkoholgenuß Moderat emetogene Chemotherapie 5 -HT3 Antagonist ( d1 ) 5 -HT3 Antagonist ( d1 ) Dexamethason ( d1 ) Dexamethason ( d1 – d4 ) Aprepitant ( d1-d3 ) Aprepitant ( d1 – d3 )
Kris MG et al J Clin Oncol. 2006;24:2932-2947
Chemotherapie-induzierte Nausea und Emesis: Behandlungsgrundsätze
•Prophylaxe geht vor Therapie !
•Orale Gabe ist der i.v. Gabe gleichwertig
•Leitliniengerecht therapieren
•Individuelle Faktoren berücksichtigen Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!
Curriculum Vitae Nome: Nuno Lobo Antunes Data de Nascimento: 10 de Maio de 1954 Nacionalidade: Portuguesa Licença para praticar Medicina: 1977 Portugal Educação: Licenciado em Medicina, 1977 Faculdade de Medicina de Lisboa, Portugal (17 valores) Treino post-graduado: Internato Policlínico, 1977-80. Hospitais Civis de Lisboa; Estágio de Saúde Pública,
Principles and Practices in the Treatmentof the Mentally Ill/ Emotionally Disturbed Principles and Practices in the Treatment of the Mentally Ill/ Emotionally Disturbed Problems of the Mentally Ill/ Emotionally Disturbed The CSEA Examination Preparation Booklet Series is designed to help members preparefor New York State and local government civil service examinations. This booklet isdesi
Behandlung von Übelkeit und Erbrechen 
Richtlinien zu Emesis und Nausea
Pathways by Which Chemotherapeutic Agents May Produce an Emetic Response
Risikofaktoren für Chemotherapie -
Sc hema: FOLFOX IV (D e Gramot) 
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!