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Diretrizes Clínicas na Saúde Suplementar Associação Médica Brasileira e Agência Nacional de Saúde Suplementar Sociedade Brasileira de Cardiologia Associação Brasileira de Psiquiatria Federação Brasileira das Sociedades de Sociedade Brasileira de Anestesiologia Associação Brasileira de Medicina Intensiva Sociedade Brasileira de Cancerologia Elaboração Final: 26 de maio de 2009
Participantes: Mirra AP, Meirelles RHS, Godoy I, Issa JS, Reichert J,
Carvalho NB, Alencar Filho AC, Achutti A, SilvaCAR, Santos SRA, Hetem LA, Dias JC, NakmuraMU, Quintino MP, Cantarino CM, Pereira ACPM,Mendes FF, Duarte NMC, Gigliotti A, MarquesACPR, Andrade AG, Silva CR, Instituto Nacionalde Câncer/Ministério da Saúde, AssociaçãoBrasileira de Estudos de Álcool e Outras Drogas,Faculdade de Medicina da Universidade de SãoPaulo, Universidade Federal de São Paulo As Diretrizes Clínicas na Saúde Suplementar, iniciativa conjunta
Associação Médica Brasileira e Agência Nacional de Saúde Suplementar, tem por
objetivo conciliar informações da área médica a fim de padronizar condutas que
auxiliem o raciocínio e a tomada de decisão do médico. As informações contidas
neste projeto devem ser submetidas à avaliação e à crítica do médico, responsável
pela conduta a ser seguida, frente à realidade e ao estado clínico de cada paciente.
Diretrizes Clínicas na Saúde Suplementar Associação Médica Brasileira e Agência Nacional de Saúde Suplementar DESCRIÇÃO DO MÉTODO DE COLETA DE EVIDÊNCIA:
•
Revisão sistemática de estudos experimentais e observacionais realizadapor Fiore et al. 2008; Revisão de trabalhos observacionais e experimentais, sobretudo EnsaiosClínicos Randomizados Duplo-cego; Revisão de estudos de meta-análise (diretrizes internacionais sobre tratamentodo tabagismo, revisões Cochrane) e; Em todas as revisões, foram identificados os estudos com evidência Apara estabelecer a melhor conduta a ser traçada em relação ao tratamentodo tabagismo.
GRAU DE RECOMENDAÇÃO E FORÇA DE EVIDÊNCIA:
A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistência.
B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistência.
C: Relatos de casos (estudos não controlados).
D: Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consensos, estudos
OBJETIVO:
Elaborar recomendações para tratamento farmacológico do tabagismo
fundamentado em evidência científica consistente.
CONFLITO DE INTERESSE:
Os conflitos de interesse declarados pelos participantes da elaboração desta
diretriz estão detalhados na página 18.
Diretrizes Clínicas na Saúde Suplementar Associação Médica Brasileira e Agência Nacional de Saúde Suplementar INTRODUÇÃO
Atualmente, o tabagismo é considerado um problema de saúde pública, em razão da alta prevalência de fumantes e da mortalidadedecorrente das doenças relacionadas ao tabaco.
A prevalência de fumantes no mundo é de 1,3 bilhão, considerando-se pessoas de 15 ou mais anos, constituindo um terço
da população global1(D). Desses, 900 milhões estão em países em
desenvolvimento e 250 milhões são mulheres. O consumo anual é
de 7 trilhões e 30 bilhões de cigarros, correspondendo a 20 bilhões
por dia; cerca de 75.000 toneladas de nicotina são consumidas por
ano, das quais 200 toneladas são diárias. No Brasil, há 27,9 milhões
de fumantes, consumindo 110 bilhões de cigarros por ano, acrescidos
de 48 bilhões procedentes de contrabando.
A mortalidade anual relacionada ao tabaco, no mundo, é de 5,4 milhões de pessoas, sendo um óbito a cada dez adultos, dosquais 70% em países em desenvolvimento. No Brasil, ocorrem200 mil óbitos por ano.
A previsão para o ano 2.020 é ocorrerem, no mundo, 10 milhões de óbitos, sendo 7 milhões nos países em desenvolvimento.
Persistindo essa tendência, no século XXI, eventualmente, ocorrerá
1 bilhão de óbitos1(D). A mortalidade nos adultos está sendo maior
que o número de óbitos por HIV, malária, tuberculose, alcoolismo,
causas maternas, homicídios e suicídios combinados.
No Brasil, a redução de fumantes a partir da década de 90 até o momento foi de 33,2% para 15,2%, na população acima de 18 anos.
Igualmente, houve redução acentuada do consumo per capita deunidades, passando de 1989 na década de 80 do século passado,para 1194 no ano de 2000. Há várias formas preparadas de tabaco,que têm a mesma ação nociva à saúde humana: cigarro, charuto,cachimbo, narquilé, uso oral de tabaco - tabaco sem fumaça (moído,mascado) e rapé. O tabagismo traz repercussões à saúde,socioeconômicas e ecológicas.
Hoje existem mais de 50 doenças relacionadas ao tabagismo, atingindo principalmente os aparelhos respiratório (doença pulmonarobstrutiva crônica - DPOC, algumas doenças intersticiais, Diretrizes Clínicas na Saúde Suplementar Associação Médica Brasileira e Agência Nacional de Saúde Suplementar agravamento da asma), cardiovascular (ateros- bonetos aromáticos, cita-se amidas, imidas, clerose, arterial coronariana, acidente vascular ácidos carboxílicos, lactonas, ésteres, aldeídos, cerebral, aneurisma, tromboangeite obliterante, cetonas, alcoóis, fenóis, aminas, nitritos, associação tabaco-anovulatório), digestivo (refluxo carboidratos, anidritos, metais pesados e gastroesofágico, úlcera péptica, doença de Crohn, cirrose hepática), genitourinário (disfunção erétil, fertilizantes fosfatados (Polônio 210, Carbono infertilidade, hipogonadismo, nefrite), neoplasias malignas (cavidade oral, faringe, esôfago,estômago, pâncreas, cólon, reto, fígado e vias biliares, rins, bexiga, mama, colo de útero, vulva, na adolescência, em média entre 13 e 14 anos leucemia mieloide), na gravidez e no feto de idade. Quanto mais precoce o seu início, maior a gravidade da dependência aos problemas descolamento prematuro da placenta, placenta prévia, pré-eclampsia, gravidez tubária, menor pesoao nascer, parto prematuro, natimortos, A inalação da fumaça resultante da queima mortalidade neonatal, malformações congênitas, de derivados de todo tipo de tabaco, por não- prejuízo no desenvolvimento mental em idade escolar) e outras (envelhecimento da pele, psoriase, passivo, exposição involuntária ao tabaco ou à periodental, cárie dental, estomatites, leucoplasias, tabagismo passivo é considerado a terceira causa língua pilosa, pigmentação melânica, halitose, de morte evitável no mundo, após o tabagismo queda das defesas imunitárias)2(D). Entre as
ativo e o alcoolismo. Estima-se que metade das repercussões socioeconômicas citamos: desvio de crianças do mundo encontra-se exposta à PTA; renda (menos gastos com as necessidades básicas) dessas, 9 a 12 milhões com menos de cinco anos e perda de produtividade (por retenção no leito, de idade são atingidas em seus ambientes absenteísmo no trabalho, pensões, acidentes, assistência médica, invalidez e mortes precoces).
As ações de controle do tabagismo devem No âmbito ecológico: na cultura do tabaco ser direcionadas para: educação, com prioridade (empobrecimento do solo, uso de pesticidas e para o nível primário, superior (inclusão do tema fertilizantes), na produção dos produtos do no currículo das escolas de ciências médicas e tabaco (cura do tabaco - uso de mata nativa e conscientização dos profissionais de saúde); reflorestada; na fabricação (destruição de uma legislação (restrição de fumar em ambientes árvore para 300 cigarros) e provocação de fechados, público ou privado, proibição de propaganda e promoção, restrição do acesso dosjovens ao tabaco, regulamentação dos produtos Na queima de um cigarro há produção de derivados do tabaco, advertência nas embalagens, 4.720 substâncias, em 15 funções químicas, das contrapropaganda ao público, implementação quais 60 apresentam atividade cancerígena, e das medidas adotadas pela Convenção-Quadro outras são reconhecidamente tóxicas. Além da do Controle do Tabaco); econômicas (aumento nicotina, monóxido de carbono e hidrocar- dos impostos incidentes sobre os produtos do Diretrizes Clínicas na Saúde Suplementar Associação Médica Brasileira e Agência Nacional de Saúde Suplementar tabaco, restrição ao apoio e aos subsídios ao Recomendação
preço do tabaco, substituição e diversificação da cultura do tabaco, eliminação do contrabando).
profissional, procedimento este que aumenta achance de cessação do tabagismo.
Políticas por ambientes livres da fumaça do tabaco devem ser incentivadas, visando ao não 2. AVALIAÇÕES DA MOTIVAÇÃO, DO GRAU DE
fumar em todos os ambientes fechados, como DEPENDÊNCIA DA NICOTINA, DAS TENTATIVAS
domicílios, trabalho, lazer, escolas, serviços de PRÉVIAS DE CESSAÇÃO E DAS RECAÍDAS SÃO
saúde, empresas, e locais públicos, criando-se IMPORTANTES NA ABORDAGEM DO TABAGISTA
DURANTE O TRATAMENTO PARA CESSAÇÃO?
RATAMENTO E CESSAÇÃO
1. A CHANCE DE PARAR DE FUMAR É DIFERENTE
• Verificar o grau de interesse do paciente em ENTRE OS FUMANTES QUE TENTAM PARAR
parar de fumar, de acordo com o modelo de SOZINHOS E AQUELES QUE RECEBEM AUXÍLIO
DiClemente et al.9(D), que classifica o
DE PROFISSIONAIS DE SAÚDE?
paciente em fases motivacionaiscomportamentais: fase pré-contemplativo (não quer parar de fumar), contemplativo uma doença crônica, devido à dependência à (pensa em parar de fumar), ativa (preparado droga nicotina, e, portanto, todos os fumantes devem ser orientados a deixar de fumar por profissionais de saúde3,4(D). Pesquisas mostram
que cerca de 80% dos fumantes desejam parar
• Utilizar escala de avaliação de dependência10,11(D);
de fumar, porém apenas 3% conseguem a cadaano, sendo que desses, a maior parte (95%) • Fazer anamnese direcionada ao tabagismo consegue sem assistência de profissional de com perguntas sobre tentativas anteriores, saúde. O restante necessita de apoio de um métodos utilizados, motivo do insucesso; profissional de saúde para obter êxito5(D).
• Avaliar clinicamente a existência de doenças aconselhamento dado por qualquer profissional morbidades ou contraindicações para terapia de saúde aumenta as taxas de cessação do tabagismo6-8(A). Um dos estudos mostrou uma
taxa estimada de abstinência de 10,9% quando
Após esta avaliação global do paciente, pode- o fumante tente parar de fumar sozinho contra se estabelecer um planejamento terapêutico.
13,4% se ele for submetido a umaconselhamento mínimo (< 3 minutos), Recomendação
A avaliação global do paciente e do grau de dependência à nicotina é fundamental para aconselhamento intensivo (>10 minutos)7(A).
estabelecer um planejamento terapêutico na Diretrizes Clínicas na Saúde Suplementar Associação Médica Brasileira e Agência Nacional de Saúde Suplementar Questionário de Tolerância de Fagerström
1- Quanto tempo, depois de acordar, você fuma o seu primeiro cigarro? 0 Após 60 minutos
2 6-30 minutos
1 31-60 minutos
3 Nos primeiros 5 minutos
2- Você encontra dificuldades em evitar o fumar em lugares onde é proibido, como, por exemplo, igrejas, local de trabalho, cinemas, shoppings, etc.? 3- Qual é o cigarro mais difícil de largar ou de não fumar? 0 Qualquer um
1 O primeiro da manhã
0 10 ou menos
3 31 ou mais
5- Você fuma mais frequentemente nas primeiras horas do dia do que durante o resto do dia? 6- Você fuma mesmo estando doente a ponto de ficar acamado a maior parte do dia? REALIZAÇÃO DAS MESMAS NAS TAXAS DE
CESSAÇÃO DO TABAGISMO?
3. HÁ DIFERENÇA NA CESSAÇÃO DE TABAGISMO
ENTRE FUMANTES COM DIFERENTES GRAUS DE
DEPENDÊNCIA DA NICOTINA?
Pontuação
independente do grau de dependência à nicotina, tem condições de obter êxito no tratamento dotabagismo. Porém, existem evidências que sugerem que as taxas de abstinência nosdependentes elevados de nicotina tendem a serem menores do que nos fumantes com baixa
ou média dependência da nicotina6,7(A)12(B).
Á INFLUÊNCIA DAS TÉCNICAS E MODELOS
DE ACONSELHAMENTO E DO TEMPO DE
Diretrizes Clínicas na Saúde Suplementar Associação Médica Brasileira e Agência Nacional de Saúde Suplementar cessação do tabagismo, desde material de individual intensiva18(A)17(D).
autoajuda, tipo folhetos, manuais, aconselhamentotelefônico reativo, passando por aconselhamento Em relação ao tempo de abordagem, chegou- telefônico pró-ativo, aconselhamento face a face se à conclusão que uma abordagem intensiva de mínimo, intensivo, individual ou em grupo de 90 minutos é o ideal. Não há evidência que mais apoio. Estudos de meta-análise mostram que a tempo aumente substancialmente as taxas de utilização de material de autoajuda apresenta baixa cessação do tabagismo6,7(A).
efetividade em termos de cessação do tabagismo,comparada a outras formas de cessação. O Quanto ao número de sessões, as evidências aconselhamento telefônico pró-ativo, realizado por sugerem forte dose-reposta entre o número de um conselheiro com ligações posteriores aumenta sessões e a efetividade do tratamento, sendo o as taxas de cessação comparado ao aconselhamento mínimo de quatro sessões para que se obtenha mínimo6,7,13(A). O aconselhamento mínimo deve
um resultado satisfatório6,7(A).
ser oferecido por todos os profissionais de saúdeem suas consultas de rotina, pois, apesar de seu Recomendação
efeito ser relativamente pequeno, essa intervenção O sucesso na cessação do tabagismo é tão pode ter um importante impacto em termos de maior quanto mais intensiva a abordagem. Tanto saúde pública devido ao grande número de a abordagem individual quanto a em grupo são fumantes que são rotineiramente atendidos por eficazes, sendo ideal um tempo de abordagem profissionais de saúde6,7,14,15(A)4,16,17(D).
de 90 minutos, e um mínimo de quatro sessõespara resultados satisfatórios.
O que fica claro nestes estudos é que quanto mais intensiva a abordagem, maior será a taxa 5. HÁ DIFERENÇAS NA EFETIVIDADE DO
de sucesso6,7(A). A abordagem intensiva (> 10
ACONSELHAMENTO ISOLADO COMPARADO
min) pode ser realizada tanto de forma individual COM O USO ISOLADO DE MEDICAÇÃO E A
quanto em grupo. Apesar de alguns estudos COMBINAÇÃO DOS DOIS TRATAMENTOS?
apontarem para um discreto aumento na taxade cessação da abordagem individual sobre a de Estudos de meta-análise demonstraram que grupo (16,8% contra 13,9%)6,7(A), podemos
a combinação do aconselhamento com o uso de afirmar que tanto uma quanto a outra são medicação é mais efetiva do que a utilização de efetivas, e devem ser utilizadas dependendo de um dos dois isoladamente6,7(A).
cada caso18,19(A). A abordagem em grupo
permite que um número maior de pessoas seja
Dezoito estudos avaliaram a efetividade da tratado pelo mesmo profissional, o que a pode tornar, em termos de saúde pública, mais contra o uso de apenas medicamentos, e nove custoefetivo em relação à abordagem individual.
Elas podem trocar suas experiências e relatar os combinação contra a utilização apenas de benefícios do apoio mútuo entre os integrantes do grupo. Porém, não existe evidência suficiente análises desses estudos demonstraram que a para avaliar se a abordagem em grupo é mais efetiva ou custoefetivo, do que a abordagem Diretrizes Clínicas na Saúde Suplementar Associação Médica Brasileira e Agência Nacional de Saúde Suplementar divididos em médicos e não-médicos, as taxas estimadas de cessação ficaram em 15,8% (OR 1,7) para os que sofreram intervenção com os não- quando foram introduzidos os medicamentos, médicos contra 19,9% (OR 2,2) para os que sofreram intervenção com os médicos. Para o autor, esses resultados sugerem que médicos e não- sessões7(A).
médicos apresentam uma efetiva similaridade no
aconselhamento para cessação do tabagismo6,7(A).
Recomendação
Recomenda-se a associação do aconselha-
Porém, outro estudo de meta-análise, através de 37 ensaios clínicos randomizados, comparou a vez que há comprovação de resultados superiores eficácia do aconselhamento oferecido por médicos,enfermeiros, dentistas e equipe multiprofissional.
nas taxas de cessação do tabagismo com esta aconselhamento dado por qualquer profissional desaúde aumenta as taxas de cessação do tabagismo.
6. O ACONSELHAMENTO REALIZADO POR
Porém, análise multivariada, revelou que as MÉDICOS APRESENTA EFETIVIDADE DIFERENTE
intervenções fornecidas por médicos foram mais D A Q U E L E R E A L I Z A D O P O R O U T R O S
efetivas, seguidas pelas intervenções da equipe PROFISSIONAIS DE SAÚDE?
multiprofissional, dentistas e enfermeiros8(A).
Recomendação
seus pacientes fumantes a pararem de fumar, pois estudos de meta-análise comprovam que cessação do tabagismo seja realizado por esse aconselhamento, mesmo breve, aumenta profissionais de saúde, especialmente médicos.
as taxas de cessação do tabagismo6,7,14(A).
7. O TRATAMENTO FARMACOLÓGICO É EFETIVO
NO TRATAMENTO DO TABAGISMO?
comparou a efetividade de intervenções fornecidaspor diversos profissionais de saúde (médicos, enfermeiros, psicólogos, dentistas e conselheiros) que consome mais de 10 cigarros/dia, interessado com intervenções que constavam apenas de em parar de fumar. O uso de fármacos aumenta materiais de autoajuda ou mesmo sem a presença de 2 a 3 vezes a chance de sucesso de acordo com de nenhum profissional de saúde. As intervenções a medicação prescrita (Tabela 1)7,20(A).
foram desenvolvidas por apenas um profissionalde saúde ou por uma equipe multiprofissional.
Recomendação
O resultado mostrou um importante incremento das taxas de cessação para o grupo que sofreu intervenção dos profissionais de saúde.
consumo maior do que 10 cigarros/dia, sendo estauma medida efetiva para cessação do tabagismo.
Diretrizes Clínicas na Saúde Suplementar Associação Médica Brasileira e Agência Nacional de Saúde Suplementar Eficácia dos medicamentos para tratamento tabagismo (monoterapia)
Medicação
Razão de chance (odds ratio)
Taxa de abstinência seis meses
8. O TRATAMENTO FARMACOLÓGICO NÃO ESTÁ
BEM ESTABELECIDO EM FUMANTES COM QUAIS
consumo médio de cigarros/dia, variando de 14 CARACTERÍSTICAS?
a 21 mg/dia com o objetivo de controlar ossintomas de abstinência, podendo aumentar a dose a critério médico. A redução da dose deve cigarros por dia, menores de 18 anos, usuários ser realizada em intervalo de quatro a seis de outras formas de tabaco7(A).
semanas, e o período total de uso deve ser de 6
a 14 semanas6,7,21(A).
9. COMO, QUANDO E EM QUE DOSES DEVEM
SER PRESCRITOS OS MEDICAMENTOS QUE
Goma de nicotina ou pastilhas: 4 e 2 mg.
APRESENTAM EFICÁCIA NA CESSAÇÃO DO
TABAGISMO?
utilizar gomas ou pastilhas de 4 mg e fumantes de menos de 25 cigarros/dia devem utilizar gomas de 2 mg. As gomas devem ser consumidas a cada quando o médico conseguir motivá-lo a parar.
1 ou 2 horas ao longo de 6 semanas, com redução do consumo progressiva até a 14ª semana6,7(A).
nicotina, saber sobre experiência pregressa As gomas devem ser mascadas lentamente por com fármacos para tabagismo, e considerar a 30 minutos em substituição aos cigarros.
presença de comorbidades. A prescrição deve Recomenda-se beber um gole de água antes de considerar todos esses aspectos acrescidos das mascar para regularização do pH bucal e retirada de resíduos alimentares que possam interferir na absorção da nicotina. As pastilhas devem sermovidas de um lado para o outro da boca, repetidamente, até que ela esteja totalmente em 24 h e 15 mg, 10 mg, 5 mg em 16 h.
dissolvida, em 20 a 30 minutos. Não morder.
Diretrizes Clínicas na Saúde Suplementar Associação Médica Brasileira e Agência Nacional de Saúde Suplementar Recomenda-se a cessação do tabagismo ao iniciar deve ser incrementada progressivamente e o a terapia de reposição de nicotina (TRN), devido paciente deve ser orientado a parar de fumar a risco de superdosagem de nicotina.
Recomendação
cloridrato de bupropiona de liberação prolongada.
prescrição de medicamentos seja baseada no Iniciar com 150 mg, 1 vez ao dia. No 4º, dia prescrever 150 mg, 2 vezes. Prescrever características individuais do paciente, usualmente por 12 semanas22,23(A).
incluindo comorbidades, devendo-se tambémconhecer os efeitos adversos e contraindicações Vareniclina: comprimidos de 0,5 e 1 mg de de cada fármaco. As doses utilizadas estão 10. AS CONTRAINDICAÇÕES E OS EFEITOS
dia, prescrever 0, 5 mg, 2 vezes ao dia. No 7º COLATERAIS DA TERAPIA DE REPOSIÇÃO DE
dia, prescrever 1 mg, 2 vezes ao dia. Prescrever NICOTINA, BUPROPIONA E VARENICLINA
por 12 ou 24 semanas24,25(A). A terapia com
INTERFEREM NA PRESCRIÇÃO DESTES
bupropiona e vareniclina não requer cessação MEDICAMENTOS?
imediata do tabagismo. Recomenda-se ainterrupção do tabagismo a partir do 8º dia após Sim, as contraindicações e efeitos colaterais dos medicamentos para tratamento dotabagismo devem ser conhecidos e considerados Embora não tenham aprovação do Food and na prescrição do fármaco6,7(A).
Drug Administration (FDA) para tratamento dotabagismo e provoquem muitos efeitos colaterais, CONTRAINDICAÇÕES E PRECAUÇÕES
existe evidência científica de que a nortri-
ptilina26(A) e clonidina27(A) sejam superiores ao
placebo no tratamento do tabagismo, podendo lógicas que impeçam aplicação do adesivo contribuir em situações em que não se pode (psoríase, dermatites de contato), período de 15 dias após episódio de infarto agudo d o m i o c á r d i o , d u r a n t e a g e s t a ç ã o eamamentação.
Goma de nicotina: incapacidade de mascar, progressivo da dose e com redução progressiva úlcera péptica ativa, período de 15 dias após antes da suspensão da dose para evitar efeito rebote, com crise de hipertensão e nervosismo.
Pastilha de nicotina: úlcera péptica ativa, período de 15 dias após infarto agudo do mg – por período de 6 a 13 semanas. A dose Diretrizes Clínicas na Saúde Suplementar Associação Médica Brasileira e Agência Nacional de Saúde Suplementar Bupropiona - absoluta: risco de convulsão Pastilha de nicotina: pode provocar sensação parestésica na língua e boca, dor epigástrica e náusea.
convulsão febril na infância, anormalidadesconhecidas no eletroencefalograma); sintomas como enjoo, náusea, taquicardia e crise de hipertensão arterial. Esses sintomas podem ser ocasionados pelo uso de doses excessivas de cerebrovascular; tumor no sistema nervoso reposição de nicotina ou pelo uso concomitante Precauções no uso: Pacientes diabéticos insulino-dependente, insuficiência hepática, habitualmente referidos são: boca seca, insônia hipertensão arterial não controlada, uso de (sono entrecortado) e constipação intestinal. A carbamezipina, cimetidina, barbitúricos, insônia, na maioria dos casos, regride até a 4ª fenitoína, corticoesteroides sistêmicos, teofilina semana do uso. Para alívio ou prevenção da insônia recomenda-se o uso da primeira doseda medicação pela manhã e a segunda dose 8 Vareniclina – absoluta: em pacientes com horas após, evitando ingestão noturna para não insuficiência renal terminal, grávidas e mulheres agravar a insônia. Outros efeitos referidos em amamentando. Ajuste de dose em paciente com menor proporção são: dor epigástrica, tontura, insuficiência renal grave (verificar tabela de tremores e taquicardia. A maioria dos efeitos não requer a suspensão do tratamento, muitasvezes ajuste da dose é suficiente para manuseio Precauções no uso: Pacientes com histórico de doenças psiquiátricas, como depressão grave,transtorno bipolar e síndrome do pânico.
EFEITOS COLATERAIS
adesivos, pode elevar a pressão arterial; poresta razão, deve-se avaliar a pressão arterial Adesivos de nicotina: os efeitos adversos mais comumente referidos são prurido evermelhidão no local de aplicação dos adesivos.
Vareniclina: o efeito colateral mais esperado O rodízo é aconselhável para contornar este com uso desta substância é a náusea (30% dos problema. Alguns pacientes podem desencadear pacientes). Este efeito é minimizado ingerindo reações alérgicas à cola do adesivo, sendo a medicação após refeições e com um copo cheio necessária a suspensão da medicação.
de água. Menos de 3% dos pacientes suspendema medicação por este efeito. Outros efeitos Goma de nicotina: dor epigástrica, náusea, referidos em menor proporção são: insônia, dor na articulação temporomandibular. A mastigação de forma lenta é indicada para evitar conteúdo real) e flatulência, que em algumas circunstâncias necessitam de redução da dose Diretrizes Clínicas na Saúde Suplementar Associação Médica Brasileira e Agência Nacional de Saúde Suplementar não foi comparada de maneira consistente ao tratamento monoterápico. Pode ser utilizadaem casos especiais, devendo ser considerado o Recomendação
Recomenda-se o conhecimento, por parte do profissional de saúde, das contraindicações e 12. A EXTENSÃO DO TRATAMENTO DE
TABAGISMO ALÉM DE 12 SEMANAS TRAZ
BENEFÍCIOS ADICIONAIS NA CESSAÇÃO DO
11. A ASSOCIAÇÃO DE MEDICAMENTOS É MAIS
TABAGISMO?
EFICAZ QUE A MONOTERAPIA NA CESSAÇÃO
DO TABAGISMO?
efeitos da monoterapia e da terapia combinada referem sintomas de abstinência persistentes e/ é pequeno e, portanto, as evidências são ou que apresentaram recaída após suspensão da insuficientes para recomendação do uso da medicação em tratamentos anteriores podem terapia combinada6,7(A)28(B)29(D). Entretanto,
entre as medicações de primeira linha existem medicações. O uso prolongado de goma de evidências que as combinações são efetivas nicotina (≥ 6 meses) parece ser mais eficaz que o uso no período recomendado (12 semanas) e consideradas no tratamento do tabagismo. As não está associado com risco conhecido à saúde combinações que se mostraram efetivas foram ou desenvolvimento de dependência33(B)34,35(A).
o uso prolongado de adesivos de nicotina (>14 semanas) + outra forma de reposição de nicotina bupropiona, vareniclina e algumas formas de TRN, durante períodos ≥ 6 meses25,36,37(A),
inaladores de nicotina30,31(A).
mostram benefícios; entretanto, há necessidadede estudos adicionais para avaliar a eficácia da Há relato da associação de inaladores de terapia estendida6,7(A).
nicotina e bupropiona32(A). O uso de adesivo
de nicotina + bupropiona é a única associação
Recomendação
aprovada pelo FDA6,7,23(A)29(D). Alguns estudos
sugerem que a combinação de medicações pode mentoso seja utilizado durante 12 semanas, e ser utilizada para melhorar o controle dos em seguida, suspenso. Pacientes com sintomas sintomas de abstinência; entretanto, devem ser de abstinência persistentes e/ou recaída pós levados em consideração o aumento dos efeitos suspensão do tratamento podem se beneficiar adversos, a preferência do paciente e o aumento do custo do tratamento7(A).
13. O TRATAMENTO PARA CESSAÇÃO DO
Recomendação
TA B A G I S M O E M PA C I E N T E S C O M
A eficácia da associação de medicamentos DIAGNÓSTICO DE CÂNCER E DOENÇA
no tratamento da cessação do tabagismo ainda PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA DEVE SER
Diretrizes Clínicas na Saúde Suplementar Associação Médica Brasileira e Agência Nacional de Saúde Suplementar DIFERENTE DO REALIZADO EM OUTROS
podem ser motivadas pelo impacto positivo da FUMANTES?
cessação na fertilidade e para o feto em caso degravidez, no aspecto físico e na prevenção da menopausa precoce e da osteoporose. Portanto, com doenças relacionadas ao tabaco deve seguir estes aspectos devem ser abordados durante a a recomendação para a população geral.
intervenção em pacientes do gênero feminino.
Entretanto, a presença destas co-morbidades Por outro lado, as mulheres procuram auxílio geralmente está associada com alta dependência para cessação mais frequentemente que os à nicotina e, portanto, deve-se considerar homens39(B). Os estudos mostram que elas se
beneficiam das mesmas intervenções que os mais intensiva. Estes pacientes podem ser homens40(A), mas algumas informações
motivados por meio do esclarecimento sobre a sugerem que a TRN pode ser menos efetiva em associação destas doenças com a dependência mulheres6,7,41(A). Assim, as outras medicações
da nicotina e sobre os benefícios obtidos na de primeira linha devem ser consideradas no evolução da doença e resposta ao tratamento tratamento das mulheres29(D).
com a cessação. Devem também ser esclarecidosque cessar o tabagismo é uma emergência nestes Recomendação
tabagismo é a única intervenção que diminui a progressão da doença6,7,38(A). A presença dessas
tabagismo, salvo características individuais que doenças é uma janela de oportunidades para abordagem do tabagismo e estímulo paracessação, a integração do tratamento dotabagismo no manejo da doença de base é muito 15. O TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DE
PA C I E N T E S
CARDIOVASCULARES CRÔNICOS E/OU
Recomendação
AGUDOS DEVE SER DIFERENTE DO REALIZADO
EM OUTROS FUMANTES?
para pacientes com DPOC e câncer de pulmãoda mesma forma que para a população em geral.
Destaca-se que, para a população de pacientes seguir as recomendações gerais para o uso de tratamento farmacológico. O uso da TRN foi intervenção que diminui a progressão da doença.
questionado inicialmente, mas estudos recentesmostram que não há evidências de aumento do 14. A EFICÁCIA DO TRATAMENTO DO
TABAGISMO É DIFERENTE ENTRE HOMENS E
medicação42,43(A)44,45(B)46-48(D). Esta infor-
MULHERES?
mação deve ser discutida com o fumante eindividualizada, porque a recomendação de O receio do ganho ponderal e a presença de depressão são obstáculos referidos para cessação portadores de condições cardiovasculares do tabagismo em mulheres. Por outro lado, elas específicas, como período pós-infarto imediato Diretrizes Clínicas na Saúde Suplementar Associação Médica Brasileira e Agência Nacional de Saúde Suplementar (duas semanas), com arritmias graves e com Esses dados comprovam que esta estratégia angina instável está mantida nas informações precisa ser revista e otimizada nesta sub- sobre o produto6,7(A)29(D).
Recomendação
envolver esforços para aumentar a motivação farmacológico em indivíduos com eventos ao abandono do tabagismo, estabelecer metas, cardiovasculares crônicos e/ou agudos, exceto treinamento de habilidades para solução de no período pós-infarto imediato (2 semanas), problemas e prevenção de recaída.
presença de arritmias graves e angina instável,onde deve haver precaução na utilização de tabagismo do adolescente, embora a TRN semostre segura, as taxas de cessação a longo prazo 16. QUAL A ABORDAGEM PARA A CESSAÇÃO
não são otimizadas. Há pouca evidência que DO TABAGISMO DEVE SER RECOMENDADA
PARA OS ADOLESCENTES?
cessação a longo prazo entre os adolescentes e
por isso, não é recomendado49-51(A).
O aconselhamento é a abordagem que parece ser a mais efetiva nesta população6,7(A), mas as
A avaliação dos programas de prevenção do taxas absolutas de cessação ainda são muito tabagismo em adolescentes adotados em alguns baixas. Na avaliação de sete estudos que compa- países também não tem apresentado resultados raram aconselhamento versus cuidados satisfatórios, pois se observa aumento da preva- lência do tabagismo entre os jovens52(B).
duplicou a taxa de abstinência a longo prazoquando comparada ao tratamento usual, mas Recomendação
as taxas de cessação absolutas foram muito A cessação do tabagismo em adolescentes baixas. Considerou-se tratamento usual, aconse- está centralizada no aconselhamento, que parece lhamento breve e uso de materiais informativos.
ser a abordagem mais efetiva nesta faixa etária.
Meta-análise (2008): Efetividade e coeficientes estimados de abstinência para as intervenções
de aconselhamento para adolescentes fumantes (n = 7 estudos)
Adolescentes Fumantes
Nº de grupos
Odds ratio estimado (IC 95%) Coeficiente estimado de
abstinência (IC 95%)
Diretrizes Clínicas na Saúde Suplementar Associação Médica Brasileira e Agência Nacional de Saúde Suplementar 17. O TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DO
três estudos randomizados controlados que TABAGISMO DEVE SER DIFERENTE EM
utilizaram terapia de reposição de nicotina GESTANTES?
(TRN) em grávidas fumantes6,7(A). Dois deles
não demonstraram diferenças significativas nas
taxas de cessação do tabagismo entre as que devido aos riscos do tabagismo para o feto e para receberam adesivos transdérmicos de nicotina ela mesma. A fumaça de qualquer derivado de de 15mg em 16h, com posterior redução para tabaco possui cerca de 4.720 substâncias.
Muitas dessas substâncias, em especial a nicotina medicação56,57(A). O terceiro estudo foi
e o monóxido de carbono (CO), contribuem para suspenso antes do tempo previsto, devido a danos reprodutivos, tais como aborto, parto sérios efeitos adversos, especialmente parto prematuro, vasoconstrição placentária, baixo peso ao nascer, síndrome da morte súbita gestantes que receberam TRN. Nesse estudo, infantil, etc53-55(D).
as mulheres grávidas foram randomizadas emdois grupos: um recebeu apenas terapia Devido a seu fator vasoconstritivo, a nicotina cognitivo-comportamental (TCC), e o outro pode levar à insuficiência útero-placentária, produzindo neurotoxicidade fetal, resultando em retardo do desenvolvimento cerebral, inibindo transdérmico de nicotina, goma de mascar de a maturação pulmonar e aumentando o risco nicotina, pastilha de nicotina, ou não receber da síndrome da morte súbita infantil. Essas conclusões foram baseadas em estudos animais, acordo com o número de cigarros fumados por já que existem insuficientes estudos em humanos usando nicotina em gestantes fumantes6,7(A).
mostraram que as mulheres do grupo TCC +TRN estavam quase três vezes mais passíveis Além da nicotina, o CO, presente na fumaça de parar de fumar durante a gestação, porém do cigarro, e outros derivados do tabaco, aumentam o risco do desenvolvimento desses danos, devido à presença de carboxihemoglobina não recebeu TRN. O estudo foi suspenso, mas no sangue. A carboxihemoglobina é resultante não ficou claro se os efeitos adversos foram da combinação do CO com a hemoglobina, e consequência do uso de TRN58(A).
sua concentração pode atingir a 7% a 9% nosangue de gestantes fumantes, enquanto que nas Por conta desses resultados, a meta-análise não-fumantes atinge apenas 1%54(D). Alguns
decidiu não fazer nenhuma recomendação a estudos sobre breve exposição a adesivos respeito do uso de medicação no tratamento transdérmicos de nicotina ou goma de mascar do tabagismo em gestantes fumantes. Devido de nicotina demonstraram pequenos efeitos às evidências inconclusivas sobre o aumento das taxas de cessação do tabagismo, ao usar TRN, o médico deverá avaliar o risco-benefício fumando. Estudo de meta-análise encontrou de seu uso, levando-se em consideração que a Diretrizes Clínicas na Saúde Suplementar Associação Médica Brasileira e Agência Nacional de Saúde Suplementar TRN expõe a gestante fumante à nicotina, muito importante o diagnóstico e tratamento enquanto que o tabagismo a expõe à nicotina, dos transtornos psiquiátricos concomitantes, MC e a mais de 4.000 substâncias, muitas com especial atenção durante o tratamento com vareniclina, o qual pode estar associadoa humor depressivo, agitação e ideação ou comporta-mento suicida7,64(A)29(D).
nortriptilina e clonidina está inteiramente
contraindicado em gestantes7(A)16(D).
Recomendação
O tratamento para cessação do tabagismo
Recomendação
em pacientes com transtornos psiquiátricos deve Não há recomendação a respeito do uso ser o mesmo recomendado para a população geral. Ressalta-se a importância do tratamento dos distúrbios concomitantes e atenção à utilização da TRN. O uso de bupropiona,vareniclina, nortriptilina e clonidina estão 19. PROGRAMAS DE CESSAÇÃO DO TABAGISMO
INTRA-HOSPITALARES SÃO EFETIVOS?
18. O TRATAMENTO DO TABAGISMO DE
PA C I E N T E S
T R A N S T O R N O S
estudos65(A) revelou que a intervenção no
PSIQUIÁTRICOS DEVE SER DIFERENTE DO
paciente hospitalizado e acompanhado no pós- REALIZADO EM OUTROS FUMANTES?
alta, independente da doença que motivou ainternação, está associada com alta taxa de Não, embora os pacientes com transtornos cessação do tabagismo comparada com grupos controle (razão de chance 1,65 IC 1,44 - 1,9).
substâncias apresentem alta prevalência de tabagismo, dependência da nicotina elevada e seguimento pós-alta parece ser o componente maior risco de recaída, os estudos mostram que as variáveis que afetam a cessação e a taxa bupropiona é seguro nos pacientes hospitalizados de abstinência são similares àquelas verificadas que apresentam sintomas de abstinência e os resultados são semelhantes ao uso em populações segundo as quais pacientes com transtornosmentais e depen-dentes de álcool devem aconselhamento e medicação66(A).
tabagismo recomendado para a população
geral59-61(A)28(B)62(D). Além disso, sugerem
A sugestão para intervenção hospitalar é: que a abordagem do tabagismo durante otratamento de outras dependências aumenta, • Pergunte ao paciente se ele é fumante e e não diminui, a sobriedade relativa à condição de base em longo prazo63(A). Entretanto, é
Diretrizes Clínicas na Saúde Suplementar Associação Médica Brasileira e Agência Nacional de Saúde Suplementar • Se o paciente for fumante, registre o de útero em mulheres entre 34 a 39 anos (U$ 4.100,00)6,7(A).
• Promover aconselhamento e medicação para No Brasil, temos dados que demonstram que os custos ao Sistema Único de Saúde (SUS)referentes ao tratamento das principais doenças tabaco-relacionadas (câncer, doenças cardio- assistência ao paciente antes de completar vasculares e doenças respiratórias) são da ordem de R$ 338.692.516,02, em 200567(D).
Enquanto isso, o Ministério da Saúde gastou oportunidade de cessação do tabagismo nos mentos (adesivo transdérmico de nicotina 21, 14 e 7 mg; goma de mascar de nicotina 2 mg;cloridrato de bupropiona 150mg) disponíveis no Recomendação
SUS, em 200668(D).
mento+medicação) para cessação do tabagismo Outra pesquisa recente realizada em nosso no paciente hospitalizado demonstrou alta taxa país encontrou um investimento financeiro da de cessação do tabagismo, sendo importante a ordem de R$ 428,00 por pessoa no tratamento sua realização durante o período de internação, do tabagismo em um ano, no Sistema Únicode Saúde (SUS), utilizando abordagem e os associado a seguimento após a alta hospitalar.
medicamentos já citados. Enquanto isso, em igualperíodo de tempo, o tratamento das seguintes 20. O TRATAMENTO DO TABAGISMO, MESMO
doenças tabaco-relacionadas custaram ao SUS: COM UTILIZAÇÃO DE MEDICAMENTOS, É
M A I S C U S T O-E F E T I V O D O Q U E O
• Infarto Agudo do Miocárdio (IAM): R$ TRATAMENTO DAS DOENÇAS RELACIONADAS
AO TABACO?
• Doença Isquêmica Coronariana (DIC): R$ tabagismo (abordagem + medicamentos) é mais 1.848,32 por pessoa (cerca de 5 vezes o custo custo-efetivo do que o tratamento das doenças tabaco-relacionadas6,7(A).
Estudo realizado nos Estados Unidos mostrou que o custo por ano de vida salva do tratamento do tabagismo foi estimado em U$ 3.539,00, valormenor se comparado a um rastreamento para • Câncer de Pulmão: R$ 4.201,28 por pessoa hipertensão arterial em homens entre 45 a 54 anos (cerca de 10 vezes o custo do tratamento do (U$ 5.200,00) e para exames preventivos de colo Diretrizes Clínicas na Saúde Suplementar Associação Médica Brasileira e Agência Nacional de Saúde Suplementar • Acidente Vascular Cerebral (AVC) – evento até em empresas privadas, é a medida mais custo- agudo: R$ 3.336,95 por pessoa (cerca de 8 efetiva para reduzir os custos do tabagismo no vezes o custo do tratamento do tabagismo); Brasil69(B).
CONFLITO DE INTERESSE
reabilitação: R$ 1.868,87 por pessoa (cerca de5 vezes o custo do tratamento do tabagismo).
Godoy I: investigadora principal de pesquisa clínica patrocinada pelo Laboratório Pfizer. Issa JS: investigadora principal de pesquisa clínica e gastou, em 2004, cerca de R$ 1 bilhão com palestrante em eventos médicos patrocinados peloLaboratório Pfizer. Reichert J: recebeu honorários IAM, DIC, DPOC, Câncer de pulmão e AVC, por apresentação de palestra patrocinada pelo sendo que R$ 500 milhões estão relacionados Laboratório Pfizer. Alencar Filho AC: recebeu diretamente com o tratamento dessas doenças honorários para apresentação de palestras em reuniões científicas e em congresso patrocinado peloLaboratório AstraZeneca, Biolab e Laboratório Pfizer. Silva CR: recebeu honorários para consultoria dobro no sistema suplementar de saúde por meio patrocinada pela Eurofarma Labora-tório. Santos dos planos de saúde, pois os procedimentos pagos SRA: recebeu honorários para elaborar e ministrar programas de educação para médicos, participar deestudo clínico internacional e participar de congresso abaixo daquele que é pago pela operadora do patrocinado pelo Laboratório Pfizer. Gigliotti A: plano de saúde. Dessa forma, conclui-se que o recebeu honorários por comparecimento a simpósio, apoio ao tratamento do tabagismo, seja no apresentação de conferência, organização de ensino sistema público, ou suplementar de saúde ou e consultoria patrocinada pelo Laboratório Pfizer.
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Source: http://ubsboavista.tk/wp-content/uploads/2011/04/Tabagismo-projeto-diretrizes-.pdf