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División de Prevención y Control de Enfermedades
Guía de Manejo Influenza Grave en niños
Versión 1.1
Fecha: 9 JUNIO 2009
Introducción
Las siguientes recomendaciones están dirigidas a disminuir el riesgo que pacientes pediátricos tengan una evolución extremadamente grave o fatal. Como aún no se ha caracterizado este brote enChile, las recomendaciones serán actualizadas constantemente según el comportamiento clínico yevolución epidemiológica.
Definición influenza grave en niños:
Paciente con influenza H1N1 confirmada o con alto grado de sospecha que presente los siguientes
síntomas:
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Fiebre alta mayor a 39ºC, dificultad respiratoria, polipnea, taquicardia, requerimientos de O2 mayora 30% en pacientes con patología de base como cardiopatía, asma severa, inmunosupresión, etc.
En pacientes sin antecedentes se considerarán los mismos síntomas, con requerimientos de O2mayor a 40%.
Ingreso a UPC
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Pacientes que lleguen a urgencia en estas condiciones o pacientes que estando hospitalizadosbajo los criterios de gravedad de la GUÍA MINSAL versión 2.2, (esto es taquipnea, hipotensión,disnea, cianosis o saturación de pulso < 90%), tengan un deterioro en su estado respiratorio ohemodinámico. Ingresarán a UCI (intensivo) o UTI (intermedio) inicialmente para unamonitorización cercana y continua.
Se iniciará inmediatamente Oseltamivir, se tomarán exámenes en búsqueda de posiblesobreinfección bacteriana, incluido Hemograma, Proteína C Reactiva, Rx. Tórax y Hemocultivos.
En quienes no tengan tomado, se enviará PCR para Influenza A H1N1 al ISP o a otro laboratoriodonde esté disponible.
Criterios de intubación
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Paciente con deterioro clínico, mayor requerimiento de oxígeno (>50%), PaFi < 200, acidosisrespiratoria (pH< 7,2), hipercapnia (pCO2>60) o signos de hipoperfusión (hipotensión, malaperfusión distal, taquicardia persistente).
Se evitará uso de VMNI, con el objeto de no retrasar la conexión a VM. Además la VMNI puedeaerolizar el virus y esparcirlo en el personal. Los pacientes con influenza grave debe serconsiderado como SDRA. Se intubará bajo recomendaciones PALS.
Criterios de traslado
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Los pacientes que requieran intubación, serán trasladados a centros terciarios, donde se puedamanejar una falla respiratoria catastrófica o SDRA agudo. Esto implica posibilidad de escalar en eltratamiento, como es la VAFO, requerimiento de reemplazo renal continuo y eventual uso de óxidonítrico inhalado (iNO).
Es conveniente el traslado a Santiago, ya que si la falla respiratoria es refractaria, deberá estarcerca de los centros que pueden ofrecerle ECMO.
Parámetros de Ventilación mecánica
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Se aplicarán criterios de ventilación protectora, con Vt 6-7 ml/k, PIM no mayor de 35, PresiónPlateau de 30, PEEP 8 – 10. Inicialmente con FiO2 necesaria para saturación de pulso entre 85 –90%.
Aplicar criterio de hipercapnia permisiva si el paciente lo amerita, con pCO2 60-65 y pH no menorde 7,2.
Otras medidas
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Sedación y analgesia para evitar barotrauma. Paralización continua si lo amerita.
Prono es una alternativa en el paciente que no responde a las medidas previas.
Monitorización hemodinámica con medición de PVC con catéter venoso central (idealmentesupradiafragmático), línea arterial (LA) y catéter urinario.
Optimizar volemia, evitar hipotensión. Aporte cuidadoso de volumen, evitar sobrecarga. MedirSvO2 (saturación en vena cava superior), láctico si está disponible.
Uso de drogas vasoactivas según tipo de compromiso hemodinámico.
Uso de antibióticos de amplio espectro para neumonias adquiridas en la comunidad si haysospecha de sobreinfección bacteriana. Cultivar previamente. Recomendable una cefalosporina de3ª generación asociado a antiestafilocócico (Cloxacilina o Clindamicina en alérgicos a betalactámicos) Insuficiencia respiratoria refractaria o catastrófica
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Si el paciente se deteriora, intentar VAFO, además del prono. Se indicará en pacientes con I.O.: 15a 20, con progresión de la neumonia a 3 o más cuadrantes en la Rx, hipercapnia refractaria conpH< 7,2 o la presencia de neumotórax o escape alveolar que comprometa la oxigenación y/ohemodinamia.
Se recomienda comenzar con PMVA 5 puntos por sobre la PMVA del VM convencional, delta P 5 a10 puntos del PIM, frecuencia hasta 12kg: 10Hz, 13 a 20Kg: 8Hz, 21 a 30kg: 7Hz, > 30kg: 6Hz.
Tiempo inspiratorio 33%, Flujo 20Ltm y FiO2 100%.
Idealmente paralizado con adecuada sedoanalgesia.
Si no hay adecuada respuesta, y no es posible bajar FiO2 hasta 60%, se recomienda hacer unaprueba con OXIDO NÍTRICO INHALADO (iNO). Iniciar 20ppm, por 1 hora. Si hay respuesta(mejoría de oxemia >20%), bajar lentamente a dosis de mantención entre 2 – 5ppm. Si no hayrespuesta, se considera no respondedor y se puede suspender (lentamente).
Si el paciente no mejora y persiste con I.O. > de 20 luego de 4 a 6 horas, considerar traslado acentro con ECMO (Universidad Católica – Clínica Las Condes) Manejo hemodinámico
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Si el paciente presenta compromiso hemodinámico, está indicado monitorización cardiovascularavanzada, donde se pueda medir función cardiaca (DC) y volemia. Son aceptables Ecocardio,PiCCO o catéter de arteria pulmonar según disponibilidad. Es recomendable medir en formaseriada láctico y SvO2 (vena cava superior).
Se recomienda mantener volemia y presiones arteriales en rango normal.
Uso de drogas vasoactivas según patrón hemodinámico.
Evitar la sobrecarga de volumen y anasarca. Uso de diuréticos juiciosamente.(furosemida eninfusión).
Manejo de la sobrecarga y/o falla renal con terapias de reemplazo renal (HVVC y/oPeritoneodiálisis).
Algoritmo de manejo Influenza H1N1 grave en niños
• Paciente con sospecha de influenza A H1N1 • Paciente con sospecha de influenza A H1N1 • Enfermedad de base: asma, daño pulmonar, • Dificultad respiratoria, FiO2 >40%, taquicardia • Dificultad respiratoria, FiO2 >30%, taquicardia • Ingreso a unidad de paciente crítico, • Evaluar progresión clínica, Rx y gases • PaFi < 200 o deterioro de ésta en pocas hrs • Acidosis respiratoria pCO2 >60 y/o pH< 7,2 • VM con parámetros protectores- Vt 6ml/k o PIM<35 – P.Plateau <30 - PEEP 8 a 10- FiO2 para Sat 85 – 90%, pCO2 60, pH 7,2- Sedoparalización, Prono • Monitorización invasiva, PVC, LA, foley • Evitar sobrecarga de volumen, apoyo miocárdico • AB amplio espectro si se sospecha sobreinfección Traslado a centro terciario *
Centro terciario
• Rx con 3 o más cuadrantes comprometidos * Si el paciente no se encuentra en un centro terciario (que tenga VAFO, Hemofiltración, etc.)
** Si el paciente es refractario a VAFO y iNO, evaluar 4traslado a centro que cuente con ECMO
Centros terciarios de derivación
Sector público
Sector privado
No se consideraron centros terciarios de Provincia dada la lejanía con los centros que tienen ECMO (Hospital
Clínico Pontificia Universidad Católica, Clínica Las Condes y Clínica Alemana de Santiago)
Autores:Dr. Cristián Valverde – Dr Andrés CastilloRama de Cuidados intensivos Pediátricos Consultas:Dr. Valverde: cel: 09-4998103 – Dr. Castillo: cel 09-3326333 –

Source: http://www.crecerjuntos.com.ar/ninos.pdf